Schademeldingsformulier binnenvaart

Beroeps- en pleziervaartverzekeringen
Marine insurance
Schiffsversicherung
relatienummer
polisnummer
schadenummer
Schademelding
(Voor elk schadegeval een afzonderlijk formulier gebruiken)
naam schip
naam eigenaar
zetschipper
btw nummer
(mobiel) telefoonnummer
e-mailadres
datum ongeval
tijdstip
plaats ongeval
kmr.
op weg van
naar
Indien geladen
soort lading
hoeveelheid
diepgang
toegestane diepgang
ontvanger/verlader/bevrachter
Indien gesleept / geduwd
naam sleep/duwboot resp. schip
verzekering boot/schip
sleep/duw-voorwaarden
eigenaar boot/schip
adres eigenaar
postcode en woonplaats eigenaar
Indien motor- of keerkoppelingschade
merk
vermogen
toerental
type
bouwjaar
revisie
Indien schroefschade
materiaal
aantal bladen
diameter
leeftijd
o boegschroef
o stuwschroef
Schade aan eigen schip (casco, motor, keerkoppeling, schroef, inboedel enz.)
Wat zullen naar uw mening de herstelkosten ongeveer zijn?
Tegenpartij(en)
1. naam schip/type
naam eigenaar
adres
woonplaats
schipper
verzekering
adres verzekering
vestigingsplaats verzekering
2. naam schip/type
naam eigenaar
adres
woonplaats
schipper
verzekering
adres verzekering
vestigingsplaats verzekering
schade aan dit schip
schade aan dit schip
Getuigen (ook de eigen opvarenden noteren)
1. naam
naam schip
adres
postcode en woonplaats
2. naam
naam schip
adres
postcode en woonplaats
3. naam
naam schip
adres
postcode en woonplaats
4. naam
naam schip
adres
postcode en woonplaats
groep
bootnummer
Proces verbaal
opgemaakt door
Schuldvraag: wie is naar uw mening schuldig en waarom?
Scheepsverklaring
Nauwkeurig bericht omtrent oorzaak en toedracht van het ongeval, waarbij duidelijk te vermelden: weersomstandigheden, stroming, seinen, verlichting, snelheden van de schepen,
gebruik radar/marifoon, enz.
Indien slepend/duwend of gesleept/geduwd of gekoppeld varend ook de samenstelling van de sleep of het koppelverband aangeven.
 stroom
o ebstroom
o vloedstroom
stroomsnelheid____________ km/uur
 daglicht
o schemer
o duisternis
waterstand te _____________________________________ _____________________ cm
 droog
o lichte regen
o slagregen
o hagel
o sneeuw
 helder
o bedekt
o heiig
o mist
zichtafstand __________________________________meter
windrichting_____________ windkracht ______________ Beaufort
windsnelheid _____________ m/sec.
o geen stroom
o vorst
o geen wind
Aldus naar waarheid opgemaakt
plaats
datum
handtekening schipper
Situatieschets
waarin aan te geven het noorden en eventuele wind- en/of stroomrichting
Toelichting
SON scheepsverzekeringen is onderdeel van TVM zakelijk N.V.
Correspondentieadres
Postbus 8095
9702 KB Groningen
E-mail: [email protected]
Internet: www.son.nl
Bezoekadres
Schweitzerlaan 4
9728 NP Groningen
Tel. (050) 525 55 00
Fax (050) 525 55 15
Vestiging Ridderkerk
Boelewerf 46
2987 VE Ridderkerk
Tel. (0180) 48 72 27
Fax (0180) 48 72 28

Download Report