1 Aanvraag - Inspectie Leefomgeving en Transport

Aanvraag
HOI ontheffing
(Port waste exemption)
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
Toelichting
Met dit formulier kunt u een ontheffing voor de verplichting tot het
afgeven van scheepsafval aanvragen.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet
meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling
genomen.
Let op de voorwaarden bij paragraaf 7 voordat u een aanvraag indient.
Stuur het formulier naar het e-mailadres: [email protected] of Postbus
16191, 2500 BD Den Haag of naar faxnummer 070 456 43 31
1
Gegevens aanvrager
1.1 (Handels)naam
|
1.2KvK-nummer
|
1.3 Relatie onderneming met schip
|
1.4 Vestigingsadres
|
1.5 Postcode en plaats
||
1.6 Naam contactpersoon
|
1.7 Telefoonnummer(s) en
faxnummer
||
1.8 E-mailadres
|
1.9 Correspondentieadres
|
1.10 Postcode en plaats
||
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
Datum binnenkomstAPR RegistratienummerID-nummer
|
||
ILT.225.01 | 1 van 3
Aanvraag
HOI ontheffing
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
2
Gegevens debiteur
2.1(Handels)naam
|
2.2KvK-nummer
|
2.3Adres
|
2.4 Postcode en plaats
||
3
Reden aanvraag
3.1 Wat is de reden van aanvraag?
n
Eerste afgifte n Vernieuwing n Verlenging
4
Gegevens schip
4.1 Naam schip en NSI vessel
number
||
4.2 Roepnaam (callsign) en IMO
nummer
||
4.3 Bruto tonnage (GT)
|
4.4 Type schip ISM (zie ook de
toelichting bij paragraaf 9)
| Selecteer een type schip...
4.5 Vlaggenstaat en thuishaven
||
4.6 Haven(s) waar de ontheffing
voor wordt aangevraagd
|
4.7 Wordt het schip gebruikt voor
lijndiensten?
n
Neen Ja, omschrijving route:
4.8 Is er een afwijking op de
lijndienst?
n
Neen Ja, omschrijving afwijking:
4.9 Is er ontheffing voor andere
havens?
n
Neen Ja, welke havens:
5
5.1 De geschatte jaarlijkse 3
hoeveelheden (op het schip)
geproduceerd afval en de opslag
capaciteit (m3) van het schip
voor deze afvalsoorten
Gegevens afval
Geschatte hoeveelheid (m3)
Opslagcapaciteit (m3)
|Vuilnis|m3 |m3
|Olie|m3|m3
|Gevaarlijk afval|m3|m3
|Anders:|m3|m3
6
Gegevens betrokken bedrijven
6.1 (Handels)naam eigenaar
|
6.2KvK-nummer
|
6.3 Adres
|
6.4 Postcode en plaats
||
6.5 Registered owner identificacion
number
|
6.6 (Handels)naam ISM beheerder
|
6.7KvK-nummer
|
6.8Adres
|
6.9 Postcode en plaats
||
6.10 Company identification number
|
ILT.225.01 | 2 van 3
Aanvraag
6.11 (Handels)naam agent
|
6.12KvK-nummer
|
6.13Adres
|
6.14 Postcode en plaats
||
6.15 Naam contactpersoon
|
6.16Telefoonnummer
|
7
Voorwaarden
7.1 Deze voorwaarden gelden in alle
gevallen
8
8.1 Stuur de volgende bijlagen mee
HOI ontheffing
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
- De ontheffing wordt pas afgegeven als alle van toepassing zijnde bijlagen, genoemd bij paragraaf 8, zijn meegestuurd.
- De ontheffing wordt pas afgegeven als het schip over een geldige zeebrief beschikt.
Bijlagen
- Bewijs van geplande, reguliere en frequente aard van de route van het schip. Als er een derde of vierde haven in de
dienstregeling is opgenomen dient er tevens bewijs van een vrijstelling verleend door (of een aanvraag gedaan bij)
deze andere havens.
- Bewijs van een contract of regeling met de haven/bedrijf waar afval wordt afgegeven binnen de Europese Unie
(Noorwegen, Usland en de Baltische staten inbegrepen).
- Betalingsbewijzen of ander bewijs dat dit contract actief is en bewijs dat desbetreffende havenautoriteit akkoord is
met de regeling of het contract.
- Aanvullend bewijs, zoals bewijs dat uitwijst dat de bemanning met de vrijstellingssituatie is getraind en dat het
garbage management plan hieraan is aangepast.
- Kopie safety management certificaat (indien van toepassing)
-
Alleen voor schepen welke niet
de NL-vlag voeren
9
9.1 U kunt bij vraag 4.4 kiezen uit de
volgende scheepstypes
10
- Kopie van de geldige zeebrief afgegeven door de eigen vlaggenstaat
Toelichting type schip
- Passagiersschip
- Hoge snelheids passagiersschip
- Zeilpassagiersschip
- Gastanker
- chemicaliëntanker
- Olietanker
- Hoge snelheid vrachtschip
- Boorvaartuig
- Bulkschip
- Vrachtschip
Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat ik garant sta voor het betalen
van de kosten die aan deze aanvraag verbonden zijn.
10.1 Plaats en datum
||
10.2 Handtekening aanvrager
|
ILT.225.01 | 3 van 3

Download Report