Behandelovereenkomst - Logopediepraktijk Stappers

Behandelovereenkomst
In de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) worden bepaalde aspecten van de zorg
binnen de individuele relatie tussen de patiënt en de zorgverlener geregeld. De wet gaat uit van een
vertrouwensrelatie waarin patiënt en logopedist op basis van gelijkwaardigheid zoveel mogelijk samen
overleggen en beslissen. Zo worden er eisen gesteld ten aanzien van informatie, toestemming en inzage.
Om aan deze eisen te voldoen is deze behandelovereenkomst opgesteld.
Hierin staan de afspraken die gemaakt zijn omtrent de behandeling en de wijze van vergoeding.
Ook uw zorgverzekeraar kan eisen stellen bij het afsluiten van een behandelovereenkomst.
Behandel- en oefenafspraken voor ………………………………………………(naam cliënt)
U komt bij een logopedist i.v.m. klachten op het gebied van ……………………….……………………(invulvelddiagnosecode)1
Na onderzoek zijn de volgende (sub)doelen vastgesteld:
Zie LISK-Rapport
De behandeling zal voorlopig plaatsvinden gedurende 12 weken met een frequentie van ….. zitting(en) per
week.
Voor deze vorm van behandeling is het nodig dat thuis geoefend wordt met als richtlijn........keer per dag en
........ keer per week, gedurende ca........ min per keer.
Het aantal zittingen dat nodig is om de behandeling met goed resultaat af te ronden is van veel factoren
afhankelijk en zal per subdoel worden ingeschat.
Na ................. zittingen zal een eerste evaluatiegesprek plaatsvinden.
Mocht er een aanpassing nodig zijn van het voorgestelde behandelschema, dan zal dat met u worden
besproken.
1 zie rapportage anamnese/onderzoeksverslag huisarts
2
Wet Persoonsregistratie/ontheffing van de Zwijgplicht
De logopedist verzamelt gegevens over u als cliënt. Ter bescherming van uw persoonlijke gegevens is de Wet
Persoonsregistratie in het leven geroepen. Deze wet beschermt persoonlijke gegevens en bepaalt onder
andere dat u toestemming moet geven om gegevens op te vragen of door te geven aan derden (bv. huisartsen,
specialisten, leerkrachten, schoollogopedisten).
Hiermee geef ik ……………………………………………………….. (ouder/verzorger van …………………………………………) de
behandelend logopedist van de logopediepraktijk Stappers-Dijkman toestemming om gegevens omtrent
diagnose/symptomatiek en/of voortgang van de therapie door te geven aan derden (bv. huisartsen,
specialisten, leerkrachten, schoollogopedisten, remedial teachers, etc.). Ook geef ik de behandelend logopedist
toestemming om informatie bij derden in te winnen wanneer dit de behandeleffecten zal bespoedigen. In het
geval van informatie-uitwisseling met derden worden de ouders/verzorgers altijd vooraf geïnformeerd.
………………………………………………………………
(Plaats/datum)
……………………………………………………………………
(Handtekening ouder/verzorger)
Betalingsafspraken (verkort)
De behandelingen vinden plaats volgens afspraak en dienen bij verhindering tenminste 24 uur van te
voren worden afgezegd. Te laat afgezegde of niet nagekomen afspraken (ongeacht de reden) worden bij u
persoonlijk in rekening gebracht en worden niet door de zorgverzekeraar vergoed. Het tarief voor niet
nagekomen afspraken bedraagt 24,29 euro (75% van een reguliere zitting).
De declaraties van de behandelingen worden direct bij de zorgverzekeraar in rekening gebracht. Maakt u
gebruik van een restitutiepolis of mocht blijken dat u onvoldoende of niet verzekerd bent, dan bent u zelf
verantwoordelijk voor het voldoen van de declaraties.
Het tarief per zitting bedraagt 32,39 euro en voor een eenmalig onderzoek 64,78 euro.
Voor aan-huis-behandeling geldt een toeslag.
De uitgebreide betalingsvoorwaarden zijn aan deze behandelovereenkomst gehecht.
Bereikbaarheid/openingstijden
Voor het maken en afzeggen van afspraken is de praktijk telefonisch bereikbaar op telefoonnummer:
077-3980558 (Hegelsom) of 077-3985045 (Horst).
Maandag / dinsdag / woensdag / donderdag / vrijdag van 8.45 uur tot 17.00 uur.
U kunt ook (tijdig) een bericht achterlaten op de voice-mail (077-3980558).
Bewaartermijnen patiëntengegevens
Patiënten gegevens worden gedurende 15 jaar bewaard. Na 15 jaar worden de patiëntengegevens
vernietigd door de praktijkhouder.
Verwijzing
Ondanks de scholing (door alle medewerkers binnen de praktijk) en de wettelijke regeling van directe
toegankelijkheid voor de logopedist, is onze praktijk (nog) niet toegankelijk zonder verwijzing van uw huisarts,
specialist of tandarts. De reden hiervoor is dat verschillende ziektekostenverzekeraars hebben besloten geen
directe toegankelijkheid in te kopen. Zodra elke cliënt verzekerd is van directe toegankelijkheid zullen we dat
ook binnen onze praktijk aanbieden.
U kunt bij uw logopedist terecht voor vragen over Directe Toegankelijkheid Logopedie (DTL).
Dekking logopedie basisverzekering
De basisverzekering dekt in bijna alle situaties de logopedische klachten. Kijk in uw polisvoorwaarden voor de
dekking van uw zorgverzekeraar. Daarnaast betaalt u mogelijk een deel van de behandeling zelf via het eigen
risico (vanaf 18 jaar).
3
Ik verklaar op de hoogte te zijn van de verkorte betalingsvoorwaarden en het behandelplan en zal me
houden aan de gemaakte afspraken t.a.v. oefeningen, teneinde de behandeling zo voorspoedig mogelijk te
laten verlopen. Wanneer ik van verzekering verander, stel ik de logopedist daar direct van op de hoogte.
Eveneens heb ik ontvangen of ben ik bekend met:
o
o
o
o
o
behandeldoelen en oefenafspraken (zie LISK-Rapport)
de betalingsvoorwaarden
de praktijkregels
de bewaartermijnen van de patiëntengegevens
ontheffing van de zwijgplicht
…………………………………………………………………..
(Plaats, Datum)
…………………………………………………………………..
(Handtekening)

Download Report