Inschrijfformulier nieuwe patiënten
H U I S A R T S E N P R A K T IJ K de BRUG
Amsterdamsestraatweg 652
1e etage
3555 HX UTRECHT
Inschrijving bij de huisartsenpraktijk:




Salmanboer
van Ankeren/Hendriks
Nijdam/Nijdam-Roelands
Aarns
(aangeven welke praktijk svp)
( * doorstrepen wat niet van toepassing is)
Datum
Naam:
Meisjesnaam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboorte datum:
Man/Vrouw *
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
E-mail:
Beroep:
Uw BSN (Sofi nummer):
Burgerlijke staat: *
Gehuwd/Ongehuwd/Samenwonend/Weduwe(naar)/Gescheiden, Overig:
Gehuwd/samenwonend met:
Was u eerder bij onze praktijk ingeschreven: ja / nee*
Apotheek:
Vorige huisarts:
Handtekening:
Plaats:
Bij het eerste bezoek aan onze praktijk dient u een geldig legitimatiebewijs
te tonen.
ZORGVERZEKERAAR:
Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd:
UZOVI code:
Zorgverzekeraar is gevestigd te:
Verzekeringsnr: /Polisnummer:
Gaat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor
raadpleging door andere zorgaanbieders (zoals de Huisartsenpost Utrecht) als dit
nodig is voor voor uw behandeling.
Ja / Nee
Wilt u meedoen aan het klantentevredenheidsonderzoek?
Ja / Nee
Wilt U gebruik gaan maken van het patiëntenportaal MijnGezondheid.net?
U kunt daarmee online afspraken maken, E-consult en herhaalrecepten aanvragen.
Ja / Nee
P.s.,
Vergeet u niet zich uit te schrijven bij uw vorige huisarts en draagt u er zorg voor
dat uw medische gegevens bij uw nieuwe huisarts komen.

praktijkinfo 972 [brief] - Gezondheidscentrum de Brug

Nieuwsbrief NVOG 61-2014

Effectieve interventies die ouderen aanzetten tot

[brief aan AWBZ-gebruikers die overgaan naar

Aan alles gedacht? Check de zes belangrijke vragen om

Yes! Ik ben bijna 18. - Zorgverzekeringslijn.nl

Premie zorgverzekering niet betaald?

KienLegal BV is een niche advocatenkantoor dat in de

Nieuwsbrief - José van Stokhem

Overzicht zorgverzekeraars

GEMEENTE EN ZORGVERZEKERAAR

STICHTING SOCIAAL FONDS NEDERLANDSE - U

Stap 2 – Instellingen 2013

Betaling van uw ziekenhuiszorg (Hilversum / Blaricum)

130% van het sociaal minimum

Mijn kindje is toch vanzelf meeverzekerd?

dit aanvraagformulier - Gemeente Hof van Twente

Akte van Cessie voorbeeld - Contractvrije Psycholoog

Download dit artikel (PDF)

Samenvatting contract 2014 preferente

Inschrijven Hofwoningen - De Meerpaal

ziekenhuiszorg: wat betaalt u? (p) (PDF bestand - 32.3