Trombosedienst (her)aanmeldingsformulier Naam van de patiënt (let op! Ponsplaatje of identiteitsbewijs meenemen) Naam patiënt en Voorletters: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Sleuteladres: BSN nummer: door arts in te vullen Naam arts Specialisme Telefoon Datum Zie voor openingstijden trombosedienst www.medlon.nl MST ZGT Postbus 50 000Tel 088 - 463 33 00 Geerdinksweg 141 Tel 088 - 463 33 00 7500 KA EnschedeFax 088 - 463 34 38 7555 DL Hengelo Fax 088 - 463 33 01 [email protected] [email protected] Antistollingsindicatie / niveau gewenste behandelingsduur Antistollingsindicatie (voor omschrijving z.o.z.) 6 weken 1 jaar 3 maanden levenslang 6 maanden anders (altijd invullen) Automatisch staken Reden van opname Indicatie na opname gewijzigd? Ja Nee Intensiteitsgroep van voor opname gewijzigd? Ja Nee Ja Nee (bij nee zal er t.z.t. navraag volgen) Datum staken Handtekening arts Indien u geen nadere aanwijzingen geeft, wordt het antistollingsniveau (intensiteitsgroep) gehanteerd, die door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten bij betreffende indicatie is vastgesteld (z.o.z.). (handtekening verplicht) Afwijkend antistollingsniveau Is thuisbezoek medisch noodzakelijk? (geen vervoer is geen medische indicatie) Reden Nee Ja, tot wanneer? Reden Doseringsgegevens reeds gegeven en voorgeschreven anticoagulantia en overige medicatie Acenocoumarol Fenprocoumon Marcoumar Datum INR Aantal tabletten (LMW) Heparine Nee Ja, startdatumeinddatumgewicht Trombocytenaggregatieremmers kg naamdosering LMWH staken bij een INR van Ja, welke tot wanneer Overige medicatie Risico verhogende factoren verhoogde bloedingsneiging nierinsufficiëntie diabetische retinopathie met bloedingen en/of neovascularisatie malabsorptie syndroom wisselende mate van hartfalen overige maligniteit nl: onvoldoende geregelde hypertensie (recent) bloedende laesie in de tractus digestivus leverinsufficiëntie recente intracerebrale bloeding zwangerschap, vermoedelijke bevallingsdatum huisartsenlaboratoria trombosediensten Sneller > Beter > Dichterbij www.medlon.nl ziekenhuislaboratoria M-code 1e intensiteitsgroep 2.5 – 3.5 INR 2e intensiteitsgroep 3.0 – 4.0 INR ischemische hartziekten longembolie hartinfarct2 longembolie1 recidief hartinfarct 2 longembolie post operatief 1 angina pectoris 2 longembolie post partum 1 onstabiele angina pectoris 2 longembolie recidief 1 aneurysma cordis 2 longembolie recidief onder adequate antistollingstherapie 2 ritme- en geleidingsstoornissen arteriële stoornissen boezemfibrilleren1 (perifeer) arterieel vaatlijden 2 paroxysmaal boezemfibrilleren 1 arteriële embolie 2 boezemfibrilleren bij mitralisstenose 1 arteriële embolie bij boezemfibrilleren 1 boezemfibrilleren klepgebrek 1 ventriculaire tachycardie en andere ritmegeleidingsstoornissen 1 elektrocardioversie1 cerebrale stoornissen cerebrovasculaire insufficiëntie 1 transient ischaemic attack (tia) 1 overige hartziekten cerebrale embolie 2 mitraalklepgebrek(en)1 cerebrale embolie bij boezemfibrilleren 1 aortaklepgebrek(en)1 (congenitale) hartafwijking 2 hartchirurgie cardiomyopathie2 mechanische hartklepprothese decompensatio cordis 1 type trombus in het hart 2 mechanische hartklep met boezemfibrilleren 2 tumor in het hart 2 mechanische hartklepprothese, laag risico 1 pulmonale hypertensie 1 bioklepprothese1 artherosclerostische plaque aortaboog 1 type overige hartafwijkingen 2 coronaire vaatchirurgie 2 plaats plaats 2 ptca2 stent2 veneuze stoornissen dvt been/bekken 1 overige hartchirurgie 2 dvt been/bekken postoperatief 1 dvt been/bekken post partum 1 vaatchirurgie dvt recidief 1 vaatoperatie aorta abdominalis 2 dvt been/bekken recidief zonder adequate cumarinetherapie 1 vaatoperatie benen 2 dvt arm recidief zonder adequate cumarinetherapie 1 vaatoperatie arteria carotis 2 dvt overige locaties recidief zonder adequate cumarinetherapie 1 embolectomie2 dvt been/bekken recidief onder adequate antistollingstherapie 2 overige vaatchirurgie dvt arm onder adequate cumarinetherapie 2 dvt overige locaties onder adequate cumarinetherapie 2 prophylaxe veneuze tromboembolie mesenteriaal trombose 1 prophylaxe1 veneuze armtrombose 1 prophylaxe zwangerschap/kraambed veneuze trombose overige venen 1 heupoperatie1 oppervlakkige flebitis 1 knieoperatie1 oppervlakkige flebitis recidief 1 botfractuur/immobilisatie1 overige vaatafwijkingen 2 2 1 overige aandoeningen overige zeldzame indicaties Lichaamsmateriaal dat na analyse overblijft kan voor wetenschappelijke doeleinden worden gebruikt. Dit gebeurt op anonieme wijze, dat wil zeggen dat niet meer kan worden nagegaan van wie het materiaal afkomstig is. Indien u bezwaar heeft tegen het nader gebruik van lichaamsmateriaal, kunt u dit melden bij de laboratoriummedewerker. Voor openingstijden van de Medlon prikposten, zie www.medlon.nl 1 (her)aanmeldingsformulier Antistollingsindicaties met bijbehorende intensiteitsgroep volgens de Federatie van Nederlandse Trombosediensten Trombosedienst Ter informatie
© Copyright 2024 ExpyDoc
