Diepe Veneuze Trombose - Afspraken huisarts en specialist

NIEUWE WERKAFSPRAAK DIEP VENEUZE TROMBOSE (DVT)
Deze samenwerkingsafspraak is een vervanging van het eerder verschenen MCC protocol
“Trombosebeen” (2001). Deze werkafspraak komt wat betreft diagnostiek overeen met de NHGStandaard, 2008 en met de CBO-concensus “Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze
trombo-embolie en secundaire preventie van en arteriële trombose”, 2009.
Doelstelling van de werkafspraak
- Adequaat, efficiënt en snel stellen van de diagnose DVT
- Snelle verlichting van pijn en andere symptomen bij patiënten met een trombosebeen
- Voorkomen van complicaties op korte termijn
- Voorkomen van recidieven en complicaties op lange termijn (m.n. post-trombotisch syndroom)
- Afspraken vastleggen over de taken in de eerste- en tweedelijn en over de taken van betrokken
hulpverleners (huisartsen, internisten, dermatologen, radiologen, trombosedienst, SEH)
Algemeen
Differentiaal diagnostische overwegingen bij een in omvang toegenomen been:
- DVT
- Geruptureerde Bakerse cyste
- Infectieus (cellulitis, erysipelas)
- Hypostatisch (veneuze insufficiëntie, chronische dermatitis)
- Posttraumatisch (bloeding, myogeen etc.)
- Overigen (bijv .lymfoedeem)
Vóórkomen van (verdenking op) een diep veneuze trombose:
Verdenking op een trombosebeen: 3 per 1000.
Bij 1 per 1000 is er inderdaad sprake van een diep veneuze trombose.
Dat betekent in een gemiddelde huisartsenpraktijk 1 á 2 patiënten per jaar.
Diagnostiek in de 1ste lijn
e
Eerstelijns beslisregel (Oudega et al.). Deze regel vervangt in de 1 lijn de Wells score. Met deze
diagnostische regel schat de huisarts de kans op trombose in. Het kan de start zijn van een verwijzing
in verband met een mogelijk trombosebeen.
Klinisch gegeven
mannelijk geslacht
gebruik hormonale anticonceptie
aanwezigheid maligniteit (< 6 mnd curatief)
operatie ondergaan laatste maand
afwezigheid van een trauma
uitgezette venen van het been
kuitomvang verschil ≥ 3 cm
score
1
1
1
1
1
1
2
score ≤ 3: verricht D-dimeertest (strip of in laboratorium)
score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig
score ≤ 3 én D-dimeertest negatief: DVT onwaarschijnlijk
score ≥ 4 óf D-dimeertest positief: mogelijk DVT, verwijs naar afdeling
radiologie voor een echo duplex
3-1
D-dimeer test
e
Validatie van de D-dimeer sneltest in de 1 lijn is onderwerp geweest van (het AMUSE-1) onderzoek.
In de huisartsenpraktijk kan (kwalitatieve) D-dimeer bepaling geschieden met behulp van de Clearview
Simplify D-dimeer striptest.
De D-dimeer bepaling kan ook in het laboratorium uitgevoerd worden via het HAL Friesland met
bloedafname op de priklocaties van de HAL/trombosedienst. Op het HAL aanvraagformulier kan onder
het kopje trombose (VTE) een vakje D-dimeer worden aangekruist. Gebruikt wordt dan de Tinaquant
test (kwantitatieve bepaling). Als grenswaarde wordt 0,5 mg/L gehanteerd. Alléén afwijkende
waarden worden doorgebeld conform “Berichtgeving afwijkende labwaarden”.
Procedure
Huisarts:
Bij een patiënt met verdenking op een DVT hanteert de huisarts de eerstelijns beslisregel bij
verdenking DVT in de huisartsenpraktijk en bepaalt bij een score ≤ 3 de D-dimeer.
Bij een score > 4 óf bij positieve D-dimeertest en score ≤ 3 volgt de huisarts onderstaand proces.
Bij een patiënt met verdenking op een trombosebeen kan de huisarts een echo Doppler aanvragen :
- Maandag t/m vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur contact opnemen met de radiologie (DECT telefoon
058 286 3535)
- Maandag tot donderdag van 16.30 tot 23.00 uur, vrijdag vanaf 14.00 uur tot maandag 8 uur en op
feestdagen contact opnemen met de radiologie (laborant) (DECT telefoon 058 286 6666)
De echo Doppler is mogelijk tot maximaal 16.30 uur. Indien de patiënt niet voor deze tijd in het
ziekenhuis kan zijn, vindt de echo de volgende dag plaats. De huisarts geeft patiënt alvast een gift
Fraxodi op basis van lichaamsgewicht. (0,6 cc <70 kg, 0,8 cc > 70 kg)
Bij twijfel of overleg kan de huisarts 24 uur per dag contact opnemen met de dienstdoende internist
(DECT telefoon 058 – 286 3838).
De huisarts spreekt met de patiënt een vervolgbeleid af in geval de echo geen afwijkingen laat zien.
Radioloog:
- Bij een patiënt met een negatieve echo gaat de patiënt terug naar de huisarts.
- Als de uitslag ná 17.00 uur bekend is, dan moet de huisarts bereikbaar zijn!
- Herhaling van een negatieve echo na 5-7 dagen is alleen noodzakelijk wanneer er toch een
sterke klinische verdenking is op een DVT of bij een twijfelachtige uitslag.
- Bij een patiënt met een positieve echo licht de radioloog de patiënt in en belt van ma-vrij tussen
8-17 uur met de dienstdoende internist (3838). De internist beoordeelt of patiënt op de poli
interne gezien kan worden of verwijst patiënt door naar de SEH. Buiten kantoortijden wordt de
dienstdoende SEH-arts (3112) ingelicht.
Dienstdoende SEH arts/A(N)IOS interne geneeskunde:
 Anamnese en lichamelijk onderzoek
- aanvullend lichamelijk onderzoek (mammae /prostaat)
- aanvullend screenend lab onderzoek: internistisch lab: bloedbeeld, CRP, nierfunctie, TE alb,
ca en leverfuncties (PSA alleen op indicatie). De patiënt hoeft niet te wachten op de uitslag, dit
kan bij controle bij de internist na 6 weken tenzij kliniek anders noodzakelijk maakt.
- op indicatie aanvullend onderzoek bijv. echo abdomen, X-thorax
- op indicatie trombofilie onderzoek
 Consult dermatoloog: zwachtelen/TEK (therapeutische elastische kous)/ vaatonderzoek na
1 jaar herhalen
 Inschatting of thuisbehandeling mogelijk is; exclusie:
- verdenking longembolie
- hemorrhagische diathese/recente bloeding
- zwangerschap ter beoordeling aan de arts
- ernstige co-morbiditeit (bv chronisch nier- en leverlijden)
- verdenking onderliggende pathologie
- onvoldoende mantelzorg
- contra-indicatie LMWH’s
3-2
 SEH arts/A(N)IOS interne geneeskunde regelt opname of ontslag van SEH
 SEH arts/ A(N)IOS interne geneeskunde geeft uitleg over ziekte en behandeling
 Indien ontslag: instructie door SEH verpleegkundige t.a.v. spuiten Fraxodi (zie verder bij
behandeling)
 Indien indicatie: trombofilie onderzoek
Afnemen bloed vóór start antistolling (3 blauwe speciale buizen, niet de normale PTO buis)
 Zwachtelen door poli dermatologie. Indien afspraak op poli dermatologie niet dezelfde dag
mogelijk is geeft SEH verpleegkundige de patiënt een tubigrip.
Behandeling
-
Fraxodi ( Nadroparine 1 maal daags): tenminste 5 dagen < 70 kg 0,6 mL 1dd
> 70 kg 0,8 mL 1dd
NB - bij ernstige obesitas hogere dosering Fraxodi overwegen (er is geen evidence)
- Indien chronische nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min): contra-indicatie Fraxodi; beleid
met LMWH overleg met internist-nefroloog.
-
Acenocoumarol: startdosering 6-4-2. Indien nog geen PTO dan eventueel dag 4: 2 tabletten
Bij leeftijd ≥ 70 jaar of met relatieve contra-indicaties (afhankelijk van de ernst):
Acenocoumarol (Sintrom mitis): 4 of 3-2-1
Fenprocoumon (Marcoumar, tabletten 3 mg): 3 of 2–1-½
(uit: “De kunst van het doseren”, Federatie van Nederlandse trombosediensten, www.fnt.nl )
-
Indien PTO 2x achtereenvolgend > 2,0: nadroparine stop als het al 5 dagen is toegediend
-
Zwachtelen door dermatoloog en flebologieverpleegkundige
-
Steunkous: in ieder geval 1 jaar minimaal drukklasse III. Daarna op geleide van vaatonderzoek.
Contra-indicaties: arteriële insufficiëntie/huidproblemen
-
Bij klachten van post-trombotisch syndroom: duur steunkous verlengen
(post-trombotisch syndroom: in begin mild: stuwing, oedeem; op de langere duur: hypodermitis en
risico op ulcus cruris venosum)
-
Afspraak bij dermatoloog: na 6 weken/recept kous: 3 maanden/afspraak echo: na 1 jaar
-
Afspraak bij internist: na 6 weken
Behandelduur totaal: Als er geen (reversibele) uitlokkende factor aanwezig is bedraagt de
behandelingsduur bij een ongecompliceerde DVT 6 maanden. De behandelduur wordt poliklinisch
bepaald door de internist. De internist vermeldt dit in de brief naar de huisarts.
Acties SEH
-
-
Recepten meegeven voor acenocoumarol, Fraxodi (voor ruim 1 week)
Spuitinstructie door SEH verpleegkundige
Patiënten folder over DVT meegeven
Afspraak bij (binnen kantooruren door SEH plannen, buiten kantooruren telefoonnummers
meegeven): - polikliniek interne geneeskunde
- polikliniek dermatologie
- trombose dienst
Aanmelding trombosedienst faxen of digitaal via Ordermanagement (dit laatste kan alleen bij
Trombosedienst Friesland Noord)
Ontslagbrief naar huisarts: Inhoud: diagnose, duur antistolling, afspraken polikliniek
Het advies te stoppen met acenocoumarol wordt gegeven door de internist.
3-3
Acties dermatoloog
-
Zwachtelen door dermatoloog en flebologieverpleegkundige
TEK (therapeutische elastische kous aanmeten)
Vaatonderzoek na 1 jaar herhalen
Actie internist
-
Poliklinische controle na 6 weken
Acties huisarts
-
De huisarts behandelt de patiënt als geen trombose wordt vastgesteld
Als er wel een trombose is, dan is de therapeutische taak van de huisarts beperkt.
De huisarts levert nazorg: de huisarts kan een visite afleggen ter controle van het zwachtelen en
de huisarts let op of de pijnbestrijding voldoende is.
ICPC-codering:
K94
Trombophebitis/flebotrombose
(K94.01 Diep veneuze trombosebeen)
Samenstelling werkgroep 2007: dhr. R. Blanken, dermatoloog; dhr. dr. C. van Boven, huisarts; mw. L. Geven, medisch leider
trombosedienst Friesland Noord; dhr. M. Hoogendoorn, internist; dhr. J.W.A. Langendijk, huisarts (tot 01-01-07); mw. G.J.
Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden; dhr. dr. H. de Wit, klinisch chemicus. herziening december 2011
Samenstelling bij herziening mei 2013: dhr. A.F.M. Bartels, huisarts; mw. L.Geven-Boere, medisch leider trombosedienst; dhr.
dr. M. Hoogendoorn, internist-hematoloog; dhr. dr. R.F.J. Kemperman, klinisch chemicus; mw. H.B. Koetsier-den Houting,
huisarts; mw.F.H.M. van Vollenhoven, longarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC.
juni 2014: aanpassing aan het interne protocol in het MCL
3-4

Download Report