Formulier D-dimeer

Formulier D-dimeer
PATIËNTGEGEVENS OF –STICKER
t.b.v. diep veneuze trombose en longembolie
Naam:
Radiologie Elkerliek ziekenhuis tel. 0492-59 56 06
Algemeen Klinisch Laboratorium fax. 0492-59 50 49
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Aanvraagdatum:
BSN:
Aanvragend huisarts:
Verzekering:
Telefoonnummer:
DIEP VENEUZE TROMBOSE
LONGEMBOLIE
Eerstelijnsbeslisregel voor DVT
1. Mannelijk geslacht
1
2. Gebruik orale anticonceptie
1
3. Aanwezigheid maligniteit
1
4. Operatie ondergaan in laatste 4 weken
1
5. Afwezigheid trauma dat zwelling kuit
verklaart
6. Uitgezette venen van het been
1
7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm
2
Score beslisregel:
<4
1
….....................................
≥4
Wells beslisregel voor longembolie
1. Klinische tekenen van DVT (min. zwelling en
pijn bij palpatie van de kuit)
2. Longembolie waarschijnlijker dan
alternatieve diagnose
3. Hartfrequentie > 100 / min
3
3
1,5
4. Immobilisatie langer dan 3 dagen of
operatie ondergaan in laatste 4 weken
5. Eerder doorgemaakte longembolie of DVT
1,5
6. Hemoptoë
1
7. Aanwezigheid maligniteit (onder behandeling, behandeld in laatste 6 maanden of
palliatief)
1
Score beslisregel:
≤4
1,5
.........................................
D-DIMEER
Datum test: ..................................
Uitslag D-dimeertest:
 Positief -> vraag echo aan
 Negatief -> DVT vrijwel uitgesloten
 Geen resultaat:
(a.u.b. reden invullen)
D-DIMEER
Datum test: .................................
Uitslag D-dimeertest:
 Positief -> verwijs naar SEH
 Negatief -> LE vrijwel uitgesloten
 Geen resultaat:
(a.u.b. reden invullen)
......................................................
.....................................................
>4
AANVRAAG ECHOGRAFIE
 Uitsluitend met dit formulier en na telefonische
afspraak, Tel. 0492-59 56 06
 Echo wordt dagelijks gepland :10-12 en 14-16 uur
Formulier a.u.b. meegeven aan patiënt.
(eerst faxen voor aanvraag nieuwe test, zie onder)
VERWIJZING SPOEDEISENDE HULP
Nota Bene:
Geen eerstelijnsdiagnostiek bij longembolie.
Aanvraag nieuwe D-dimeer testkit: testuitslag hierboven invullen en
formulier faxen naar AKL: 0492-59 50 49
Z.o.z
Start
Procedure diagnostiek Diep Veneuze Trombose
Procedure
diagnostiek
Longembolie
Start
Vermoeden
longembolie
Vermoeden DVT: pijnlijk,
gezwollen en/of rood
(onder)been
Huisarts neemt
Wells- beslisregel
af voor
longembolie
Huisarts bepaalt score
eerstelijns beslisregel DVT
Score eerstelijns
beslisregel
<4
Score
=<4
Score eerstelijns
beslisregel
>= 4
Huisarts neemt Ddimeer test af
D-dimeertest
D-dimeertest
negatief
Score>4
D-dimeertest
positief
D-dimeer negatief
D-dimeer positief
Echo kan dagelijks van 10-12 en van
14-16 uur worden gepland en gemaakt,
na telefonisch overleg
Verwijs voor echo
Verdenking
longembolie
Geen longembolie
Echo uitslag
negatief
Echo uitslag
positief
Huisarts stuurt
patiënt naar SEH
Herhalingsecho na
5-7 dagen
Herhalings echo
uitslag negatief
Onderzoek
Lab
CT_thorax
angio
Herhalings echo
uitslag positief
Geen longembolie
Geen DVT
Einde
DVT
einde
Voor het aanvragen van een nieuwe D-dimeer testkit, vul op andere
kant de testuitslag in en fax dit formulier naar AKL: 0492-59 50 49
(t.b.v. registratie en bestellen nieuwe testkit)
Longembolie:
opname en
antistolling

Download Report