Formulier D-dimeer PATIËNTGEGEVENS OF –STICKER t.b.v. diep veneuze trombose en longembolie Naam: Radiologie Elkerliek ziekenhuis tel. 0492-59 56 06 Algemeen Klinisch Laboratorium fax. 0492-59 50 49 Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Aanvraagdatum: BSN: Aanvragend huisarts: Verzekering: Telefoonnummer: DIEP VENEUZE TROMBOSE LONGEMBOLIE Eerstelijnsbeslisregel voor DVT 1. Mannelijk geslacht 1 2. Gebruik orale anticonceptie 1 3. Aanwezigheid maligniteit 1 4. Operatie ondergaan in laatste 4 weken 1 5. Afwezigheid trauma dat zwelling kuit verklaart 6. Uitgezette venen van het been 1 7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm 2 Score beslisregel: <4 1 …..................................... ≥4 Wells beslisregel voor longembolie 1. Klinische tekenen van DVT (min. zwelling en pijn bij palpatie van de kuit) 2. Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3. Hartfrequentie > 100 / min 3 3 1,5 4. Immobilisatie langer dan 3 dagen of operatie ondergaan in laatste 4 weken 5. Eerder doorgemaakte longembolie of DVT 1,5 6. Hemoptoë 1 7. Aanwezigheid maligniteit (onder behandeling, behandeld in laatste 6 maanden of palliatief) 1 Score beslisregel: ≤4 1,5 ......................................... D-DIMEER Datum test: .................................. Uitslag D-dimeertest: Positief -> vraag echo aan Negatief -> DVT vrijwel uitgesloten Geen resultaat: (a.u.b. reden invullen) D-DIMEER Datum test: ................................. Uitslag D-dimeertest: Positief -> verwijs naar SEH Negatief -> LE vrijwel uitgesloten Geen resultaat: (a.u.b. reden invullen) ...................................................... ..................................................... >4 AANVRAAG ECHOGRAFIE Uitsluitend met dit formulier en na telefonische afspraak, Tel. 0492-59 56 06 Echo wordt dagelijks gepland :10-12 en 14-16 uur Formulier a.u.b. meegeven aan patiënt. (eerst faxen voor aanvraag nieuwe test, zie onder) VERWIJZING SPOEDEISENDE HULP Nota Bene: Geen eerstelijnsdiagnostiek bij longembolie. Aanvraag nieuwe D-dimeer testkit: testuitslag hierboven invullen en formulier faxen naar AKL: 0492-59 50 49 Z.o.z Start Procedure diagnostiek Diep Veneuze Trombose Procedure diagnostiek Longembolie Start Vermoeden longembolie Vermoeden DVT: pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been Huisarts neemt Wells- beslisregel af voor longembolie Huisarts bepaalt score eerstelijns beslisregel DVT Score eerstelijns beslisregel <4 Score =<4 Score eerstelijns beslisregel >= 4 Huisarts neemt Ddimeer test af D-dimeertest D-dimeertest negatief Score>4 D-dimeertest positief D-dimeer negatief D-dimeer positief Echo kan dagelijks van 10-12 en van 14-16 uur worden gepland en gemaakt, na telefonisch overleg Verwijs voor echo Verdenking longembolie Geen longembolie Echo uitslag negatief Echo uitslag positief Huisarts stuurt patiënt naar SEH Herhalingsecho na 5-7 dagen Herhalings echo uitslag negatief Onderzoek Lab CT_thorax angio Herhalings echo uitslag positief Geen longembolie Geen DVT Einde DVT einde Voor het aanvragen van een nieuwe D-dimeer testkit, vul op andere kant de testuitslag in en fax dit formulier naar AKL: 0492-59 50 49 (t.b.v. registratie en bestellen nieuwe testkit) Longembolie: opname en antistolling
© Copyright 2025 ExpyDoc
