Katheterablatie bij patiënten met boezemfibrilleren

COMMENTAAR
O PI NI E
Katheterablatie bij patiënten met boezemfibrilleren
WAT VERANDERT ER VOOR DE DAGELIJKSE PRAKTIJK?
Pepijn H. van der Voort
+ GERELATEERDE ARTIKELEN Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5701 en A5817
●
Elders in dit tijdschrift wordt een onderzoek besproken
waarin de effectiviteit van katheterablatie vergeleken
wordt met die van antiaritmische medicatie als initiële
behandeling van patiënten met paroxismaal boezemfibrilleren. Na een follow-upduur van  jaar blijkt er geen
verschil tussen beide te zijn. De hypothese dat katheterablatie beter zou zijn dan behandeling met antiaritmica
zou moet daardoor verworpen moeten worden. Maar wat
zijn de goede en slechte punten van dit onderzoek? En
wat betekenen de resultaten ervan voor de dagelijkse
praktijk?
KATHETERABLATIE
Elektrische activiteit vanuit het spierweefsel in de vaatwand van de pulmonale venen speelt een belangrijke rol
bij paroxismaal boezemfibrilleren, frequente atriale
extrasystolen en van cirkeltachycardieën. Met radiofrequente katheterablatie kan de impulsgeleiding tussen de
longaders en de linker boezem worden onderbroken
(pulmonale-venenisolatie). Over het algemeen zijn de
resultaten hiervan bij patiënten met paroxysmaal boezemfibrilleren redelijk; vaak is meer dan  ablatieprocedure noodzakelijk voor een adequate behandeling.,
Vooralsnog is katheterablatie alleen geïndiceerd wanneer
behandeling met antiaritmica niet effectief is, of wanneer
deze door de patiënt niet worden verdragen.
STERK PUNT
Een zeer sterk punt van het onderzoek is de objectieve en
de consequente manier waarop het boezemfibrilleren
werd vastgelegd. Dit gebeurde middels een aantal
-daagse Holter-registraties gedurende  jaar. Het is
namelijk bekend dat een belangrijk deel van de episoden
van boezemfibrilleren niet door patiënten wordt opgemerkt, zelfs niet als zij tevoren wel symptomatische episoden hadden. Daarbij neemt het aantal asymptomatische episoden significant toe na katheterablatie.
Catharina Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Eindhoven.
Drs. P.H. van der Voort, cardioloog
([email protected]).
In eerdere onderzoeken werden recidiefepisoden van
boezemfibrilleren vooral gemeten aan de hand van
klachten en ecg’s, en werden de onderzoeksresultaten
weergegeven in Kaplan-Meier-curves., De bepaling van
het percentage van de tijd dat een patiënt boezemfibrilleren heeft (‘burden’) middels Holter-registratie komt in
het huidige onderzoek echter beter overeen met de realiteit. Een patiënt die na katheterablatie eenmalig klachten
ondervindt van een recidiefepisode van boezemfibrilleren is beduidend beter af dan een patiënt die ondanks
ablatie dagelijks asymptomatische episoden doormaakt.
Het is te verwachten dat de nieuwe meetmethode als
standaard zal fungeren voor toekomstig onderzoek.
ZWAK PUNT
Het zwakke punt van het onderzoek is de gebrekkige
primaire uitkomstmaat van de ablatieprocedure: om
onduidelijke redenen is er gekozen voor de eliminatie van
alle elektrische signalen met een amplitude > , mV binnen de ablatiecirkels. Dit is echter niet gelijk aan volledige
pulmonalevenen-isolatie. Ook werd bij patiënten een
extra ablatielijn over het dak van de linker boezem aangebracht. Zowel het hanteren van de grenswaarde van ,
mV als het aanbrengen van deze extra ablatielijn werd bij
aanvang van het onderzoek in  nog maar op beperkte
schaal toegepast in de dagelijkse praktijk; beide handelingen komen dan ook niet meer overeen met de huidige
richtlijnen. De onderzoekers hadden hier op voorhand
op moeten anticiperen of dit ten minste in hun publicatie
achteraf moeten beschrijven. Hoewel bij veel patiënten
waarschijnlijk wel een adequate pulmonale-venenisolatie
is uitgevoerd, zal het onderzoek geassocieerd blijven met
een obsolete ablatietechniek.
JUISTE VERGELIJKING?
De superioriteit van katheterablatie als initiële behandeling van patiënten met boezemfibrilleren is gebleken uit 
eerdere onderzoeken., Beide studies zijn gedaan in 
groot ablatiecentrum, terwijl het huidige onderzoek werd
verricht in meerdere grote en kleine centra. Het aantal
uitgevoerde procedures en de ervaring van de artsen
spelen een belangrijke rol bij katheterablatie. Omdat
deze parameters verschillen tussen de grote en de kleine
centra, zullen de resultaten van het huidige onderzoek
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6007

O PI NI E
waarschijnlijk niet gelijk zijn voor de diverse klinieken,
een principe dat ook door de onderzoekers wordt erkend.
Ook kent de studie een sterk geselecteerde onderzoekspopulatie van relatief jonge patiënten zonder structureel
hartlijden en die nog niet eerder antiaritmica gebruikt
hebben. Bij deze patiënten blijkt de effectiviteit van antiaritmica aanzienlijk hoger te zijn dan bij andere patiëntengroepen in eerdere studies., De huidige onderzoekspopulatie is niet representatief voor de gemiddelde
patiënt met boezemfibrilleren. Daarnaast onderging 
van de patiënten die medicamenteus behandeld werden
alsnog een katheterablatie.
Hoewel de primaire uitkomstmaat van het onderzoek
niet-significant verschilde tussen de ablatie- en de medicatiegroep, was dit wel het geval voor diverse secundaire
uitkomstmaten. Zo waren de volgende uitkomsten wel
significant beter in de ablatiegroep: de burden van het
boezemfibrilleren na  maanden (P:  vs. ; p =
,), de afwezigheid van boezemfibrilleren ( vs. ;
p = ,), de afwezigheid van symptomen ( vs. ; p
= ,) en de uitkomsten van enkele schalen van de ‘short
form ’ (SF-), die gebruikt werd voor het meten van de
kwaliteit van leven.
heid van de patiënten met symptomatisch boezemfibrilleren zal in eerste instantie nog steeds behandeld worden
met antiaritmica. Ook dit onderzoek laat zien dat de
effectiviteit daarvan vrij hoog is, mits de juiste medicijnen in de juiste doseringen aan de juiste patiënten worden voorgeschreven. Indien deze antiaritmica niet of niet
langer effectief zijn, moet volgens de huidige richtlijnen
katheterablatie overwogen worden. Helaas gebeurt dit
nog te weinig en worden veel patiënten pas in een later
stadium van hun ziekte verwezen voor ablatie, met als
gevolg dat de resultaten van de procedure minder goed
zullen zijn. Katheterablatie als initiële behandeling zal
voorlopig beperkt blijven tot een kleine groep patiënten
die geen antiaritmica willen of kunnen gebruiken. Het
huidige onderzoek bewijst dat dit een goede behandelingsstrategie is.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: een formulier met belangenverklaring is beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A; klik op
‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op  januari 
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. ;:A
KLINISCHE PRAKTIJK
Gaan de resultaten van het onderzoek de dagelijkse praktijk veranderen? Waarschijnlijk niet. De grote meerder-
> KIJK OOK OP WWW.NTVG.NL/OPINIE
●
LITERATUUR

De Groot JR. Boezemfibrilleren niet direct ableren. Ned Tijschr


fibrillation: a randomized trial. JAMA. ;:-.
Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J

;:-.
Jaïs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus
antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A study. Circulation.


Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 
Ouyang F, Tilz R, Chun J, et al. Long-term results of catheter ablation in
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with
paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a -year follow-up. Circulation.
the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J. ;:-.
Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al.  HRS/EHRA/ECAS Expert

Engl J Med. ;:-.
Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural
techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints,
Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of
atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N
Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial

Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al.  focused update of the ESC
;:-.
;:-.

Tanner H, Makowski K, Roten L, et al. Catheter ablation of atrial
fibrillation as first-line therapy--a single-centre experience. Europace.
Med. ;:-.

Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs
antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial
Geneeskd. ;:A.

Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Mahe I, Bergmann JF.
and research trial design. Europace. ;:-.
Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of
Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, et al. Perception of atrial
atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials.
fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of
Arch Intern Med. ;:-.
asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation. ;:-.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6007

Download Report