Bestand downloaden

thema de rol van de actuaris
door Judith Houtepen
EEN BREDERE ROL VAN DE ACTUARIS:
ONDERZOEK NAAR VRIJE TANDARTSTARIEVEN
drs. J. Houtepen MBA AAG is
manager in de
gezondheidspraktijk van
Milliman Amsterdam
Foto: Kuflik
In het najaar van 2013 heeft Milliman een onderzoek uitgevoerd in opdracht van de
Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) naar de effecten van de vrije tandartstarieven. In dit
onderzoek tonen we aan dat een eerder onderzoek, aangaande het experiment met vrije
tandartstarieven, van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ondeugdelijk is uitgevoerd. Op
basis van de uitkomsten uit dit onderzoek meende de NZa te moeten concluderen dat
tandartsen het experiment hebben misbruikt om hun tarieven te verhogen. Het besluit om in
2012 het experiment met de vrije tarieven vroegtijdig te stoppen, vanwege deze bewuste
prijsopdrijving door tandartsen, was naar onze mening dan ook voorbarig en onterecht. In
het onderzoek tonen we aan dat de NZa niet alleen een te hoge prijsstijging voor mondzorg
heeft gecommuniceerd als gevolg van door haar onjuist berekende (te lage) 2011referentieprijzen, maar ook dat de NZa bovenal op basis van haar eigen bevindingen geen
zuiver beeld heeft gegeven van de werkelijke effecten van de invoering van vrije
prijsvorming. Met andere woorden: stel dat de berekeningen (2011-referentieprijzen) door
NZa als juist bepaald zouden zijn en hier geen discussie over bestond, dan nog zijn de
conclusies die de NZa meende te moeten trekken onzuiver. De tandartsen voelen zich dan ook
onterecht in hun hemd gezet. Het een en ander is inmiddels breed uitgemeten in de
landelijke pers.
Met gegevens verkregen op basis van de Wet Openbaarheid Bestuur
(WOB) aangevuld door alle declaratiegegevens van Fa-Med (een van
de grootste facturering organisaties binnen mondzorg) zijn de
marktscans van de NZa onder de loep genomen. Actuariële kennis in
combinatie met IT datamining expertise en (wereldwijde) kennis van
de zorgmarkt zijn de ingrediënten om dit onderzoek te doen. Een
typisch voorbeeld van de wijze waarop de rol van de actuaris breder
dan alleen op het gebied van pensioenen en verzekeringen neergezet
kan worden. Daarbij gaat het niet alleen om technische modelvaardigheden om bijvoorbeeld juiste prijzen te berekenen, maar ook
om op basis daarvan zuivere conclusies te trekken én te
communiceren. Als actuarissen zijn wij bij uitstek in staat om in
situaties met veel onzekere factoren de betrouwbaarheid van
bevindingen en conclusies in te schatten. Onze kracht zit in het
maken van eerlijke vergelijkingen door ervoor te zorgen dat alleen
appels met appels worden vergeleken. Waar nodig corrigeren we
daarbij voor factoren die een eerlijke, zuivere vergelijking
bemoeilijken.
De uitdaging in het onderzoek naar de effecten van het experiment
met de vrije tandartstarieven zat verscholen in onder meer een
gelijktijdige introductie van een nieuwe, gewijzigde prestatiesystematiek. Hierdoor is een eenvoudige vergelijking van de 2012prijzen voor de nieuwe prestaties met de 2011-prijzen van de oude
prestaties veelal niet mogelijk. De kunst was het combineren van de
complexiteit en veelheid van behandelingen verscholen achter de
gewijzigde medische coderingen met de technische vaardigheden van
de actuaris.
Waar in het onderzoek van de NZa werd gesproken over meer dan
10% toename van de kosten en dit door de NZa volledig werd
toegeschreven aan het experiment van de vrije tarieven, bleek uit
ons onderzoek dat tandartsen in 2012 aantoonbaar slechts een
inflatiecorrectie van 3,2% hebben doorgevoerd bij het vaststellen
van de vrije tarieven, die nagenoeg gelijk was aan de door de NZa
22 de actuaris januari 2014
voorgenomen indexatie van 3,3% dat jaar. De rest van de vermeende
prijsstijging was vrijwel geheel terug te voeren op maatregelen door
de NZa zelf. Belangrijke oorzaak was de gelijktijdige introductie van
een geheel nieuw prestatiesysteem door de NZa. De behandelingen
werden opnieuw ingedeeld, waarbij 480 declaratiecodes zijn
teruggebracht tot 180 geclusterde codes vergelijkbaar met de
introductie van het DBC (DOT) systeem in het ziekenhuissegment.
Echter in tegenstelling tot deze DBC (DOT) systematiek waren de
nieuwe mondzorgprestaties niet eenduidig gedefinieerd in termen
van de oude declaratiecodes en ontbraken daarbij landelijke
referentieprijzen en behandelprofielen. Uit ons onderzoek
concluderen we dat maximaal 3 procent prijsstijging kan worden
toegerekend aan deze overgang naar nieuwe prestatiecodes,
waarvoor voor de tandartsen dus geen conversietabel of richtprijzen
beschikbaar waren. Daarnaast bleek de berekening van de
referentietarieven 2011 veel methodologische tekortkomingen te
bevatten, wat nog eens een extra 3 procent verklaarde van de door
de NZa berekende tariefstijging. Deze twee factoren, veroorzaakt door
maatregelen van de NZa zelf, dragen voor ruim 6 procent bij aan de
gecommuniceerde prijsstijging. Conclusie van ons onderzoek was dan
ook dat van bewuste prijsopdrijving door tandartsen geen sprake is
geweest, waardoor het experiment met de vrije tarieven op onjuiste
gronden vroegtijdig is stopgezet. Ons onderzoek zal onder de
aandacht worden gebracht van de minister van volksgezondheid.
Een goed voorbeeld om de complexiteit van het onderzoek aan te
tonen is de verwerking van de wortelkanaalbehandeling. Een
wortelkanaalbehandeling bestaat uit de hoofdbehandeling zelf met
vaak veel nevenverrichtingen (bijcodes) zoals verdoving, het
aanbrengen van een rubberdam en toeslag voor kosten roterend
nikkel-titanium instrumentarium. Waar vóór de invoering van de
nieuwe prestatiesystematiek alle verrichtingen in het kader van een
wortelkanaalbehandeling afzonderlijk gedeclareerd en vergoed
werden, moest in 2012 op basis van de nieuwe prestatiesystematiek
thema de rol van de actuaris
door tandartsen één (gemiddelde) prijs voor de volledige
wortelkanaalbehandeling worden ingeschat. Een vergelijking van
tarieven vóór de invoering van de nieuwe prestatiesystematiek zonder
verdoving en zonder andere specifieke wortelkanaalbehandeling
verrichtingen met de tarieven na herindeling met verdoving en alle
andere bijkomende nevenverrichtingen gaat mank, als bij de
bepaling van het gemiddelde behandelprofiel in 2011 een selectie
van relatief eenvoudige wortelkanaalbehandelingen wordt genomen
met weinig voorkomende bijcodes zoals verdoving. Een eenvoudig
voorbeeld dat aantoont hoe bij het uitvoeren van deze analyse niet
alleen de modelvaardigheid van de actuaris nodig is, maar ook
gedegen medische zorgkennis én IT datamining expertise.
Voor de wortelkanaalbehandeling kwam de NZa in hun rapportage tot
een prijsstijging van maar liefst tussen de 30 en 40 procent terwijl na
correctie voor meerdere methodologische tekortkomingen bij deze
berekening sprake blijkt van nog geen 1,5 procent stijging.
Het percentage verdovingen dat bij de pijnlijke
wortelkanaalbehandeling volgens de NZa berekeningen voorkomt,
bedroeg slechts rond de 20% in plaats van de verwachte 100%. Wij
constateren in ons onderzoek dat de NZa in de communicatie naar
buiten toe ten onrechte dit lage percentage verdovingen (nog steeds)
verwijt aan de declaratiepraktijk van de tandartsen: veel verdovingen
zouden volgens de NZa in 2011 door de tandartsen niet in rekening
gebracht zijn en daardoor niet voorkomen in de dataset. De NZa
volhardt ook nu weer in het communiceren van onterechte conclusies.
Ten eerste geeft zij aan dat zij uit is gegaan van de facturen en de
feitelijke declaratiepraktijk. Dat hebben wij eveneens gedaan, dus
daar zit het verschil niet in. Vervolgens geeft zij met het voorbeeld
van de aan de wortelkanaalbehandelingen gekoppelde verdovingen
aan dat zij dus alleen verdovingen heeft meegenomen die op de
factuur stonden. Dat was volgens haar slechts in zo’n twintig procent
het geval. Zij laat daarbij echter onvermeld dat zij als gevolg van haar
koppelingsmethodiek lang niet alle facturen meeneemt, maar juist
alleen facturen met relatief eenvoudige behandelingen, waarbij zoals
bij de wortelkanaalbehandelingen veel minder verdovingen en
andere bijcodes voorkomen. De door haar aldus gehanteerde
steekproef van facturen is dan ook niet representatief voor de
gemiddelde wortelkanaalbehandeling en leidt per definitie tot een
onderschatting van het behandelprofiel en daardoor tot te lage
2011-referentieprijzen. In de bepaling van het referentietarief van
2011 neemt zij dan ook maar in twintig procent van de gevallen die
verdoving mee, terwijl wij hier honderd procent zouden verwachten.
Onder meer daardoor wordt het referentietarief dus te laag
vastgesteld en constateer je dus een te hoge prijsstijging.
Het uitgevoerde onderzoek is wezenlijk in de maatschappelijke
discussie rond de zorgkosten. De stijgende zorgkosten zijn een gevolg
van onder andere verbeterde mogelijkheden op medisch gebied als
ook de toename van de zorgconsumptie. Als actuariële beroepsgroep
kunnen we een zeer nuttige bijdrage leveren aan deze discussie, door
op basis van gedegen onderzoek de diverse belanghebbenden een
juist beeld te geven van zaken aangaande de betaalbaarheid van de
Zorg. @ Reacties op dit artikel graag naar [email protected]
de actuaris januari 2014
23

Download Report