Formulier aangifte briefadres [Klik hier om het document te

Binnengekomen d.d. ………………………………… per post / balie
Aangifte briefadres
Burgerservicenummer:
Naam
Voornamen
Geboortedatum + plaats
Oud adres
Postcode en woonplaats
Datum verhuizing
Briefadres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Reden briefadres
(verklaring hoofdbewoner zie
blad 2)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Geef aan waar en bij wie u zo
nu en dan verblijft.
(adressen met vermelding van
naam en adres)
1. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Deze aangifte betreft tevens
O
O
Echtgeno(o)t(e)/ Geregistreerd Partner
Naam ________________________________________________________
Geb.datum ___________________________________________________
Kinderen (naam, geboortedata en geslacht kinderen)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Blijven er personen achter op het oude adres: ja / nee
Indien met ja beantwoord, naam
De aangifte is gedaan door:
Naam:
(handtekening)
Datum:
Inleveren met (kopie) van uw identiteitsbewijs
Ingevolge art. 2.59 Wet Basisregistratie Personen (BRP), kunt u het gemeentebestuur verzoeken om uw gegevens geheim
te houden voor bepaalde instanties. Meer informatie is verkrijgbaar bij een van de medewerkers van de afdeling
Publiekszaken.
In te vullen door de gemeente
Aangifte aangenomen Mutatie ingevoerd
door:
door/op:
Gecontroleerd door:
Brief verzonden op:
In de Wet Basisregistratie Personen (BRP) wordt onder de begrippen “woonadres” en “briefadres”
het volgende verstaan:
Woonadres:
a.
het adres waar betrokkene woont, waaronder begrepen het adres van een
woning die zich in een voertuig of vaartuig bevindt, indien het voertuig of
vaartuig een vaste stand- of ligplaats heeft, of, indien betrokkene op meer
dan één adres woont, het adres waar hij naar redelijke verwachting
gedurende een half jaar de meeste malen zal overnachten;
b.
het adres waar, bij het ontbreken van een adres als bedoeld onder a.
betrokkene naar redelijke verwachting gedurende drie maanden ten
minste twee derden van de tijd zal overnachten.
het adres waar voor betrokkene bestemde geschriften in ontvangst
worden genomen en waar, indien daartoe grond bestaat, zorg wordt
gedragen dat geschriften of inlichtingen daarover, betrokkene bereiken.
Briefadres:
De gemeente Hoorn moet burgers zoveel mogelijk inschrijven daar waar ze wonen. Het briefadres
is dan ook bedoeld voor burgers die vanwege een bijzondere situatie tijdelijk geen vaste woon- of
verblijfplaats hebben waardoor ze niet bereikbaar zijn voor derden, waaronder
overheidsinstanties.
Let op: U kunt alleen ingeschreven worden op een briefadres, wanneer u:
•
•
geen vast woonadres hebt, of;
in een instelling woont waar het hebben van een briefadres is toegestaan.
Wij vragen u het vragenformulier volledig in te vullen, te ondertekenen en te overhandigen aan
een medewerker van de afdeling Publiekszaken. Op basis van het ingevulde formulier wordt
beoordeeld of u met een briefadres ingeschreven kan worden.
VERKLARING HOOFDBEWONER:
Ondergetekende geeft toestemming aan:
Naam:
_____________________________________________
Geboortedatum:
_____________________________________________
om zich in te schrijven op zijn/haar adres met een briefadres en verklaart er mee bekend te
zijn dat:
hij/zij verplicht is er zorg voor te dragen dat stukken, die bestemd zijn voor de persoon die
op het adres wordt ingeschreven, aan die persoon worden uitgereikt;
hij/zij verplicht is om op verzoek van het gemeentebestuur, indien nodig in persoon, over
het adres de inlichtingen te geven en de stukken te overleggen, die noodzakelijk zijn voor
de bijhouding van de basisregistratie personen.
Ik verklaar hierbij dat de houder van het briefadres niet op mijn adres woont.
Naam: _________________________________________________________________________
Hoofdbewoner van het adres: ___________________________________________________
Plaats en datum: _______________________________________________________________
Handtekening
___________________________________ (Inleveren met kopie identiteitsbewijs)
N.B. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie.
Vragenlijst
•
Vraag 1: Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats?
Toelichting: Hieronder wordt ook verstaan: een woonboot of een woonwagen met vergunning van de
gemeente.
□ Ja, Mijn woonadres is:
Let op: U komt niet in aanmerking voor een briefadres. Ga door naar de
ondertekening van het formulier.
□ Nee, Ga door naar vraag 2
•
Vraag 2: Op welk(e) adres(sen) verblijft u de komende periode
( 6 maanden ) en hoe lang verblijft u daar?
Adres 1: Naam bewoner:
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Duur verblijf
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Adres 2: Naam bewoner:
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Duur verblijf
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Adres 3: Naam bewoner:
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Duur verblijf
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
•
Vraag 3: Waarom wilt u een briefadres?
Toelichting: Geef onderstaand de reden op voor uw aanvraag voor een briefadres
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
•
Vraag 4: Op welk adres wilt u ingeschreven worden?
Straat en nummer
_____________________________________________
Postcode en woonplaats
_____________________________________________
•
Vraag 5: Vertrekt u naar het buitenland?
Vul onderstaande vraag naar waarheid in. Inschrijving in de BRP, terwijl u in het buitenland bent, kan
namelijk nadelige gevolgen hebben. U kunt bijvoorbeeld door de Belastingdienst aangeslagen
worden, terwijl u helemaal niet in Nederland woonde.
□ Ja, Voor hoelang vertrekt u naar het buitenland?
□ Minder dan 8 maanden. U kunt zich op een briefadres laten inschrijven.
□ Langer dan 8 maanden, namelijk:……………maanden / jaren. U komt niet in
aanmerking voor een briefadres. Ga door naar de ondertekening aan het
einde van het formulier.
□ Nee, U kunt een briefadres aanvragen.
Voor inschrijving op een briefadres heeft u de volgende stukken nodig:
U moet de volgende stukken meenemen voor de inschrijving:
A. een schriftelijke toestemming van degene bij wie u zich op een briefadres wilt
laten inschrijven (zie verklaring hoofdbewoner )
B. een geldig identiteitsbewijs van uzelf en een kopie van een geldig identiteitsbewijs
van de onder A vermelde persoon.
C. Aanvullende bewijsstukken (bv. bewijs reacties op woningaanbod, bewijs inschrijving DNO,
tijdelijk verblijf buitenland)
Persoonsgegevens en ondertekening
Ik stem in met de inhoud van dit formulier en heb het formulier naar waarheid ingevuld.
Hoorn, datum: _________________________
Naam :
_________________________
Handtekening
_________________________
N.B. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie.

Download Report