Binnengekomen d.d. ………………………………… per post / balie Aangifte briefadres Burgerservicenummer: Naam Voornamen Geboortedatum + plaats Oud adres Postcode en woonplaats Datum verhuizing Briefadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Reden briefadres (verklaring hoofdbewoner zie blad 2) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Geef aan waar en bij wie u zo nu en dan verblijft. (adressen met vermelding van naam en adres) 1. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Deze aangifte betreft tevens O O Echtgeno(o)t(e)/ Geregistreerd Partner Naam ________________________________________________________ Geb.datum ___________________________________________________ Kinderen (naam, geboortedata en geslacht kinderen) _______________________________________________________ _______________________________________________________ Blijven er personen achter op het oude adres: ja / nee Indien met ja beantwoord, naam De aangifte is gedaan door: Naam: (handtekening) Datum: Inleveren met (kopie) van uw identiteitsbewijs Ingevolge art. 2.59 Wet Basisregistratie Personen (BRP), kunt u het gemeentebestuur verzoeken om uw gegevens geheim te houden voor bepaalde instanties. Meer informatie is verkrijgbaar bij een van de medewerkers van de afdeling Publiekszaken. In te vullen door de gemeente Aangifte aangenomen Mutatie ingevoerd door: door/op: Gecontroleerd door: Brief verzonden op: In de Wet Basisregistratie Personen (BRP) wordt onder de begrippen “woonadres” en “briefadres” het volgende verstaan: Woonadres: a. het adres waar betrokkene woont, waaronder begrepen het adres van een woning die zich in een voertuig of vaartuig bevindt, indien het voertuig of vaartuig een vaste stand- of ligplaats heeft, of, indien betrokkene op meer dan één adres woont, het adres waar hij naar redelijke verwachting gedurende een half jaar de meeste malen zal overnachten; b. het adres waar, bij het ontbreken van een adres als bedoeld onder a. betrokkene naar redelijke verwachting gedurende drie maanden ten minste twee derden van de tijd zal overnachten. het adres waar voor betrokkene bestemde geschriften in ontvangst worden genomen en waar, indien daartoe grond bestaat, zorg wordt gedragen dat geschriften of inlichtingen daarover, betrokkene bereiken. Briefadres: De gemeente Hoorn moet burgers zoveel mogelijk inschrijven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor burgers die vanwege een bijzondere situatie tijdelijk geen vaste woon- of verblijfplaats hebben waardoor ze niet bereikbaar zijn voor derden, waaronder overheidsinstanties. Let op: U kunt alleen ingeschreven worden op een briefadres, wanneer u: • • geen vast woonadres hebt, of; in een instelling woont waar het hebben van een briefadres is toegestaan. Wij vragen u het vragenformulier volledig in te vullen, te ondertekenen en te overhandigen aan een medewerker van de afdeling Publiekszaken. Op basis van het ingevulde formulier wordt beoordeeld of u met een briefadres ingeschreven kan worden. VERKLARING HOOFDBEWONER: Ondergetekende geeft toestemming aan: Naam: _____________________________________________ Geboortedatum: _____________________________________________ om zich in te schrijven op zijn/haar adres met een briefadres en verklaart er mee bekend te zijn dat: hij/zij verplicht is er zorg voor te dragen dat stukken, die bestemd zijn voor de persoon die op het adres wordt ingeschreven, aan die persoon worden uitgereikt; hij/zij verplicht is om op verzoek van het gemeentebestuur, indien nodig in persoon, over het adres de inlichtingen te geven en de stukken te overleggen, die noodzakelijk zijn voor de bijhouding van de basisregistratie personen. Ik verklaar hierbij dat de houder van het briefadres niet op mijn adres woont. Naam: _________________________________________________________________________ Hoofdbewoner van het adres: ___________________________________________________ Plaats en datum: _______________________________________________________________ Handtekening ___________________________________ (Inleveren met kopie identiteitsbewijs) N.B. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie. Vragenlijst • Vraag 1: Heeft u een vaste woon- of verblijfplaats? Toelichting: Hieronder wordt ook verstaan: een woonboot of een woonwagen met vergunning van de gemeente. □ Ja, Mijn woonadres is: Let op: U komt niet in aanmerking voor een briefadres. Ga door naar de ondertekening van het formulier. □ Nee, Ga door naar vraag 2 • Vraag 2: Op welk(e) adres(sen) verblijft u de komende periode ( 6 maanden ) en hoe lang verblijft u daar? Adres 1: Naam bewoner: Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Duur verblijf _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Adres 2: Naam bewoner: Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Duur verblijf _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Adres 3: Naam bewoner: Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Duur verblijf _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ • Vraag 3: Waarom wilt u een briefadres? Toelichting: Geef onderstaand de reden op voor uw aanvraag voor een briefadres ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ • Vraag 4: Op welk adres wilt u ingeschreven worden? Straat en nummer _____________________________________________ Postcode en woonplaats _____________________________________________ • Vraag 5: Vertrekt u naar het buitenland? Vul onderstaande vraag naar waarheid in. Inschrijving in de BRP, terwijl u in het buitenland bent, kan namelijk nadelige gevolgen hebben. U kunt bijvoorbeeld door de Belastingdienst aangeslagen worden, terwijl u helemaal niet in Nederland woonde. □ Ja, Voor hoelang vertrekt u naar het buitenland? □ Minder dan 8 maanden. U kunt zich op een briefadres laten inschrijven. □ Langer dan 8 maanden, namelijk:……………maanden / jaren. U komt niet in aanmerking voor een briefadres. Ga door naar de ondertekening aan het einde van het formulier. □ Nee, U kunt een briefadres aanvragen. Voor inschrijving op een briefadres heeft u de volgende stukken nodig: U moet de volgende stukken meenemen voor de inschrijving: A. een schriftelijke toestemming van degene bij wie u zich op een briefadres wilt laten inschrijven (zie verklaring hoofdbewoner ) B. een geldig identiteitsbewijs van uzelf en een kopie van een geldig identiteitsbewijs van de onder A vermelde persoon. C. Aanvullende bewijsstukken (bv. bewijs reacties op woningaanbod, bewijs inschrijving DNO, tijdelijk verblijf buitenland) Persoonsgegevens en ondertekening Ik stem in met de inhoud van dit formulier en heb het formulier naar waarheid ingevuld. Hoorn, datum: _________________________ Naam : _________________________ Handtekening _________________________ N.B. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie.
© Copyright 2025 ExpyDoc