Pagina 1 van 3 INTAKE FORMULIER FYSIOTHERAPIE VIAL - TOLBOOM C.S. Naam: Adres: Postcode/Plaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mail adres: Naam verzekering: Polisnummer: Aanvullende verzekering: Ja/Nee Hoeveel behandelingen of welk bedrag vergoedt de zorgverzekering? BSN-nummer: Nummer legitimatie: Soort legitimatie? Heeft u een verwijzing: Ja/Nee Verwijzer: Huisarts: Bent u bekend bij onze praktijk? Ja/Nee Mogen wij uw email adres gebruiken voor het toezenden van een kwaliteitsenquete? Ja/Nee Wat zijn uw klachten: Hoelang bestaan u klachten: Hoe is het verloop van de klachten: stabiel / toenemend / afnemend Op welk moment heeft u klachten? s morgens / s middags / s avonds De klachten zijn: constant / wisselend Heeft u moeite met slapen: Ja / Nee Pagina 2 van 3 Inslapen / Doorslapen Zo ja, heeft het slaapprobleem een relatie met de klachten (volgens u)? Bent u onder behandeling van een arts/specialist? Ja / Nee Zo ja, welke? Slikt/gebruikt u medicijnen? Ja / Nee Zo ja, welke? Bent u ooit geopereerd? Ja / Nee Heeft u ooit wat gebroken? Ja / Nee Zo ja, waarvoor/ wat? Zijn er nu verdere onderzoeken gedaan? Ja / Nee *omcirkel wat van toepassing is - Bloedonderzoek - Rontgenfoto’s - Echo - MRI scan - EEG - ECG - Anders, namelijk ……………………………………………………. Heeft u andere behandelingen ondergaan voor deze klachten? Ja / Nee Wat is volgens u de oorzaak van de klachten? Kunt u zelf iets doen om de klachten te verminderen? Burgerlijke staat: gehuwd / samenwonend / alleenwonend Pagina 3 van 3 Heeft u kinderen: Ja / Nee Aantal: Heeft u hulp/mantelzorg: Ja / Nee Aantal uur per week: Wat is uw beroep? Bent u op dit moment werkzaam: Ja / Nee Wat zijn uw hobby’s: U bent: rechtshandig/ linkshandig Hulpvraag/: Als u wilt, kunt u deze vragenlijst uitprinten een meenemen bij uw eerste behandeling. Met vriendelijke groet, Praktijk voor fysiotherapie Vial-Tolboom C.S.