Hemodynamiek en inotropica J.M.D. van den Brule Cardioloog-intensivist Inotropie en vasopressie • Farmacologische ondersteuning circulatoir falen • Doel: adequate systemische en regionale perfusie Definitie • Inotropie: toename myocard-contractiliteit > cardiac output en bloeddruk • Vasopressie: vasoconstrictie perifere vaten > mean arterial pressure Medicament kan beide eigenschappen hebben Fysiologie Fysiologie - uitleg • Bloed wordt het hart uitgepompt (contractiliteit) met bepaalde frequentie en tegen bepaalde weerstand (afterload) • Resulterende mean arterial pressure van belang voor regionale perfusie druk • Bloedvolume 20% in arterieën • Afname in perfusie druk en flow over het capillaire bed > diffusie (oa zuurstof) • Verschil tussen mean arterial pressure en druk eindcapillair > regionale perfusie druk • Bloed via venen terug naar het hart dmv drukgradiënt • Gradiënt bepaald door mean systemic filling pressure en rechter atrium druk • Veneuze systeem bevat 70% vh bloedvolume • Functioneert als fysiologisch reservoir • Indien circulatoir nodig > contractie reservoir > 30% extra veneuze return • Hoeveelheid bloed die terugstroomt naar het hart bepaalt hoeveel de linker ventrikel gevuld raakt einddiastolisch (preload) • Diastolische functie linker ventrikel = mate waarin het hart zich vult • Mate van relaxatie • Weerstand waartegen deze vulling moet plaatsvinden • Uiteindelijk worden hierdoor dus stroke volume en cardiac output geïnitieerd • Arteriële en veneuze systeem onder complexe neurohormonale aansturing • Preload/mean arterial pressure/cardiac output kunnen medicamenteus beïnvloed worden volume/vasopressie/inotropie • Cardiac output = slagvolume x hartfrequentie Cardiac output Slagvolume Einddiastolisch volume Eindsystolisch volume Preload Contractiliteit Veneuze of atriale druk Hartfrequentie Sympatische activiteit Parasympatische activiteit • Cruciaal voor adequate weefselperfusie • Hartfrequentie • Preload • Contractiliteit • Mean arterial pressure Pathofysiologie • Problemen in • Hartfrequentie • Preload • Myocardiale functie • Systolisch • Diastolisch • Regulatie vaattonus kunnen leiden tot verminderde weefselperfusie • Problemen in hartfrequentie • Bradycardie > vermindering cardiac output en mean arterial pressure • Inotropie > toename hartfrequentie en contractiliteit • Tachycardie > kortere diastole > verminderde perfusie linker coronair > kortere diastolische vullingsfase linker ventrikel Dit kan myocardischemie en diastolisch hartfalen verergeren • Problemen in preload • Bloedverlies • Extracellulair vochtverlies • Verlies van spiertonus • Positieve intrathoracale druk • Verlies atriale systole (atriumfibrilleren) • Verlies sympatische tonus met verminderde veneuze return • Behandeling dmv volumetherapie en zn vasopressie om veneuze return te verhogen • Problemen in myocardiale functie • Systolische ejectie-fase • Primair myocardiaal (ischemie/infarct/cardiomyopathie) • Tgv hoge afterload (hypertensie) • Structurele problemen (aortaklepstenose) • Diastolische vullings-fase • Toegenomen weerstand om te vullen • Verminderde relaxatie • Tachycardie verkort diastole > kan diastolisch probleem verergeren • Bij systolische dysfunctie kan adequaat stroke volume bewerkstelligd worden met toename in linker ventrikel eind-diastolisch volume Frank-Starling • Vaak zal geen adequate cardiac output gehaald worden > inotropie nodig • Problemen in regulatie vaattonus • Acute sympatische denervatie (spinale schock) • Distributief falen (anafylaxie) of vasoplegie (sepsis) • Verminderde respons perifere circulatie op sympatische stimulatie > pooling veneus bloed door onvoldoende veneuze contractie > te weinig terugstroom bloed naar het hart • Effect erger als tegelijk ook hypovolemie • Behandeling dmv vasoactieve middelen Medicatie • Catecholamines • Nordrenaline • Adrenaline • Dopamine • Dobutamine • Isoprenaline • Fosfodiesterase inhibitoren • Milrinone • Enoximone Cathecholamines • Werken via α, β en dopaminerge receptoren • • • • • Nordrenaline Adrenaline Dopamine Dobutamine Isoprenaline • Alle medicamenten • Meerdere receptoren • Dose-respons curve • Tachyfylaxie • Medicament wordt gekozen obv oorzaak van shock • Dosering wordt getitreerd tot adequate orgaan/weefselperfusie Werking op de spiercel β-agonist α-agonist β-receptor α-receptor c-AMP Via fosfolipase C Opening calciumkanalen Heropname caldium sarcoplasmatisch reticulum Positief inotroop Positief lusitroop Positief chronotroop Vasodilatatie Calcium Vasoconstrictie Cardiovasculaire effecten catecholamines Medicament Cardiac output Wedge Bloeddruk Pols Ritmestoornis Noradrenaline ++ 0/+ +++ ++ +++ Adrenaline ++ 0/+ +++ +++ ++++ Dopamine <3γ 3-7γ >7γ + ++ 0 0 + ++ + ++ ++ +++ Dobutamine +++ - - + ++ Isoprenaline +++ 0/+ 0/- +++ +++ Milrinone ++ - - + ++ Grofweg… • Noradrenaline, adrenaline en dopamine • Toename stroke volume, cardiac output en mean arterial pressure • Weinig verandering in polsfrequentie • Toename veneuze return • Noradrenaline medicament van keuze bij septische shock • Adrenaline tijdens reanimatie, anafylaxie en als rescue bij septische shock • Plasstandje dopamine • 1-3 mcg/kg/min > toename renale bloedflow • Geen bewijs om acuut nierfalen te voorkomen • Isoprenaline • Toename polsfrequentie en daardoor cardiac output • Beetje positief inotroop • Veneuze dilatatie met daardoor lagere mean arterial pressure • Dobutamine • Positief inotroop • Toename polsfrequentie (minder dan isoprenaline) • Veneuze dilatatie met daardoor lagere mean arterial pressure • Bij hartfalen of cardiogene shock Metabole effecten catecholamines • Hyperglycemie • Hypokaliëmie • Hypofosfatemie • Adrenaline • Activatie pyruvaat dehydrogenase en daardoor lactaatacidose Fosfodiesterase inhibitoren c-AMP Opening calciumkanalen Heropname caldium sarcoplasmatisch reticulum Positief inotroop Positief lusitroop Positief chronotroop Vasodilatatie • Fosfodiesterase inhibitoren > inotropie en vasodilatatie met vermindering preload, veneuze return, afterload en pulmonale vaatweerstand • Langere halfwaarde tijd dan catecholamines • Mn renaal geklaard • Ivm hypotensie tgv vasodilatatie vaak combinatie met catecholamines Cardiovasculaire effecten Medicament Cardiac output Wedge Bloeddruk Pols Ritmestoornis Noradrenaline ++ 0/+ +++ ++ +++ Adrenaline ++ 0/+ +++ +++ ++++ Dopamine <3γ 3-7γ >7γ + ++ 0 0 + ++ + ++ ++ +++ Dobutamine +++ - - + ++ Isoprenaline +++ 0/+ 0/- +++ +++ Milrinone ++ - - + ++ Hemodynamiek en ondersteuning • Farmacologische ondersteuning van circulatoir falen • Inotropie: toename myocard-contractiliteit > toename cardiac output en bloeddruk • Vasopressie: vasoconstrictie van de perifere vaten > toename mean arterial pressure • Doel: adequate systemische en regionale perfusie
© Copyright 2024 ExpyDoc
