Peri-operatieve vullingstoestand: Is het glas halfvol of halfleeg? Eric de Waal Anesthesioloog, UMC-Utrecht 28 oktober 2014 Is het glas halfvol of halfleeg?! A" B" C" D" Geen verschil: 100 ml! Vullen: het kan goed gaan, of het kan fout gaan!! Strategie voor vochtbeleid ! Vochtbeleid en post-operatieve morbiditeit! Restric)ve! Targeted! Bungaard-Nielsen et al Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843–51 Liberal! Normale circulatie! Cardiac Output = Hartdebiet Cardiac output = slagvolume x hartritme Frank-Starling curve! Invloed preload op slagvolume Invloed hartfunctie op slagvolume Door: - Ischemie - Infarct - DCMP - AoS - AoI - MI - Onbekend Guerin Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013; 27: 177-85 Invloed inotropica op hartfunctie Invloed afterload op slagvolume Beoordeling circulatie Hartslag tijdens de marathon Kunnen we de peri-operatieve vullingstoestand beoordelen mbv onderstaande parameters?! - Statische preload parameters - Volumetrische preload parameters - Dynamische preload parameters - Passive leg raising: autotransfusie - Andere testen: end-expiratory occlusion test mini-fluid challenge Preload parameters en benodigde monitoring! - Statische preload parameters: PAC en/of CVD-lijn - Volumetrische preload parameters: PiCCO of Volume View - Dynamische preload parameters: Pulsioflex of Vigileo - Passive leg raising: autotransfusie: Geen specifieke monitoring - Andere testen: echocardiografie: VCS diameter VTI AoV Echomachine Statische preload parameters Voorbeelden: - Centraal veneuze druk CVD/CVP - Linker ventrikel eind diastolische druk LVEDP - (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) PCWP - Linker atrium druk LAP CVD, PCWP, LAP, LVEDP Ref: G. Wietasch,UMCG Zijn statische preload parameters (zoals CVD en PCWP) goede vullingsparameters? CVD (Right heart) LVEDP (Left heart) Osman, Crit Care Med 2007; 35: 64-8 Kumar, Crit Care Med 2004; 32:691-9 Preload is volume: geen druk Verband tussen druk en volume: compliantie Wanddikte van het ventrikel Gedilateerd LV Normale wanddikte LVH Gedilateerd LV LVH Ondanks groter LVEDV, mogelijks eenzelfde LVEDP Take home message 1 • Preload is een volume: geen druk. • CVD en LVEDP worden bepaald door compliantie • CVD en PCWP/LVEDP: slechte preload parameters • Statische preload parameters: slechte predictoren voor fluid responsiveness • Belang CVD en Pulmonaal drukken: SPAP en DPAP drukken): rechter ventrikel functie Volumetrische preload parameters Preload is een volume GEDV ITBV GEDV and ITBV poor predictors of fluid responsiveness Verklaring • GEDV en ITBV geindexeerd naar BSA: GEDI en ITBI • Normaalwaarden • GEDI: 680-800 ml/m2 • ITBI: 850-1000 ml/m2 • Niet elk hart heeft dezelfde afmetingen, zelfs niet geindexeerd naar BSA • Normaal hart • Hypertrofisch LV • Gedilateerde LV bij hartfalen Take home message 2 • Globaal Eind-Diastolisch Volume • Intra-Thoracaal Bloed Volume goede maat voor preload ! • Maar toch minder adequate voorspellers voor fluid responsiveness • Specifieke aparte monitoring vereist Verschil preload en predictor fluid responsiveness Preload ≈ Ventricular Volume (RVEDV or LVEDV) Estimates: CVP, PCWP, LAP, LVEDP Predictor voor fluid responsiveness: vocht geven: verbetering van de hemodynamiek Dynamische preload parameters PPV = Pulse Pressure Ventilation SVV = Stroke Volume Variation SPV = Systolic Pressure Variation Case report! Vrouw 32 jaar Progr kortademig Moeheid 6 kg!, POB, nachtzweten. 4 mnd geleden bevallen Hemodynamiek en venous return naar rechter atrium beinvloed door innemend proces binnen pericard: tumor, zwelling, bloed, tamponade, enz. Pulse Pressure Variation SP max Apnoe baseline Δup Δdown SP min PP max Time delay PP min Fluid Responsiveness ≈ an increase in cardiac output due to an adequate volume load LVEDV CO Normovolemia SV Non Responder Hypovolemia Volume Load Responder Volume Load 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 PRELOAD SVV (%) Effect open versus closed chest De Waal et al. Crit Care Med 2009: 37:510-5 Marik et al, Crit Care Med 2009; 37: 2642-7 Dynamische preload parameters Goede predictorens voor fluid responsiveness onder stricte klinische voorwaarden: • Adequate arterial waveform (no damping) • IPPV: TV ≥ 7 ml/kg; correction for TV(Vistisen Acta Anaesthesiol Scand 2010) • Resp Rate < 15/min, or HR/RR > 3.6 (De Backer Anesthesiology 2009) • PEEP 5 to 10 cm H20 (Renner Paediatr Anaesth 2008) • Closed chest (de Waal Crit Care Med 2009) • One lung ventilation (Suehiro J Cardiothorac Vasc Anesth 2010) • No arrhythmias (Vigileo 3.06!) • Normal RVF Limitations: IABP, MI, AoI Take home message 3 • SVV, PPV en SPV: dynamische preload parameters • Goede voorspellers voor fluid responsiveness onder specifieke klinische omstandigheden • Beperkingen o.a. spontane AH, aritmien, laag teugvolume, lage long compliantie • PPV > 13% bij volume gestuurde beademing • Specifieke monitoring vereist • Of specifiek PDMS Passive Leg Raising: autotransfusie ! Semi-recumbent position Monnet et al. Intensive Care Med 2008; 34: 659-63 Tabot et al. Intensive Care Med 2009; 35: 85-90 PLR-position (2 min) Monnet et al. Intensive Care Med 2008; 34: 659-63 Tabot et al. Intensive Care Med 2009; 35: 85-90 Take home message 4 • • • • PLR-test: Passive Leg Raising test Reversibele mobilisatie van veneus bloed uit OL en splanchnsch vaatbed Goede predictor fluid responsiveness: als CO" 10% Ook bij spontane AH en/of ritmestoornissen Beperkingen - PLR niet uitvoerbaar: heupproblemen, OK, hoofdletsel. - Verhoogde intraabdominale druk. Waarom doen we dit: meten van preload? Weefseloxygenatie CO CaO2 OXYGEN SUPPLY OXYGEN CONSUMPTION OXYGEN BALANCE OXYGEN SUPPLY OXYGEN CONSUMPTI ON OXYGEN BALANCE Tekort aan zuurstoftoevoer verzuring en lactaat productie OER Lactate O2 consumption Critical DO2 Normal range OER Normal range Lactate O2 toevoer Critical DO2 ≈ 600 ml/min Take home message 5 • Glas precies goed gevuld • Onafhankelijk van het soort glas: leeftijd, lengte, gewicht, geslacht • Kleur van de drank is belangrijk: hematocriet • Bubbles altijd goed: Zuurstof • Maar vooral afhankelijk van de inhoudsmaat: SVV – PPV – PLR test • En:................................Drank moet vloeien PROOST
© Copyright 2024 ExpyDoc
