Is het glas halfvol of halfleeg?

Peri-operatieve vullingstoestand:
Is het glas halfvol of halfleeg?
Eric de Waal
Anesthesioloog, UMC-Utrecht
28 oktober 2014
Is het glas halfvol of halfleeg?!
A"
B"
C"
D"
Geen verschil: 100 ml!
Vullen: het kan goed gaan, of het kan fout gaan!!
Strategie voor vochtbeleid !
Vochtbeleid en post-operatieve morbiditeit!
Restric)ve!
Targeted!
Bungaard-Nielsen et al Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843–51
Liberal!
Normale circulatie!
Cardiac Output = Hartdebiet
Cardiac output = slagvolume x hartritme
Frank-Starling curve!
Invloed preload op slagvolume
Invloed hartfunctie op slagvolume
Door:
-  Ischemie
-  Infarct
-  DCMP
-  AoS
-  AoI
-  MI
-  Onbekend
Guerin Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013; 27: 177-85
Invloed inotropica op hartfunctie
Invloed afterload op slagvolume
Beoordeling circulatie
Hartslag tijdens de marathon
Kunnen we de peri-operatieve vullingstoestand
beoordelen mbv onderstaande parameters?!
-  Statische preload parameters
-  Volumetrische preload parameters
-  Dynamische preload parameters
-  Passive leg raising: autotransfusie
-  Andere testen: end-expiratory occlusion test
mini-fluid challenge
Preload parameters en benodigde monitoring!
-  Statische preload parameters:
PAC en/of CVD-lijn
-  Volumetrische preload parameters:
PiCCO of Volume View
-  Dynamische preload parameters:
Pulsioflex of Vigileo
-  Passive leg raising: autotransfusie: Geen specifieke monitoring
-  Andere testen: echocardiografie:
VCS diameter
VTI AoV
Echomachine
Statische preload parameters
Voorbeelden:
-  Centraal veneuze druk CVD/CVP
-  Linker ventrikel eind diastolische druk LVEDP
-  (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) PCWP
-  Linker atrium druk LAP
CVD, PCWP, LAP, LVEDP
Ref: G. Wietasch,UMCG
Zijn statische preload parameters (zoals CVD en
PCWP) goede vullingsparameters?
CVD (Right heart)
LVEDP (Left heart)
Osman, Crit Care Med 2007; 35: 64-8
Kumar, Crit Care Med 2004; 32:691-9
Preload is volume: geen druk
Verband tussen druk en volume: compliantie
Wanddikte van het ventrikel
Gedilateerd LV
Normale wanddikte
LVH
Gedilateerd LV
LVH
Ondanks groter LVEDV, mogelijks eenzelfde LVEDP
Take home message 1
• 
Preload is een volume: geen druk.
• 
CVD en LVEDP worden bepaald door compliantie
• 
CVD en PCWP/LVEDP: slechte preload parameters
• 
Statische preload parameters: slechte predictoren voor
fluid responsiveness
• 
Belang CVD en Pulmonaal drukken: SPAP en DPAP
drukken): rechter ventrikel functie
Volumetrische preload parameters
Preload is een volume
GEDV
ITBV
GEDV and ITBV poor predictors of
fluid responsiveness
Verklaring
•  GEDV en ITBV geindexeerd naar BSA: GEDI en ITBI
•  Normaalwaarden
•  GEDI: 680-800 ml/m2
•  ITBI: 850-1000 ml/m2
•  Niet elk hart heeft dezelfde afmetingen, zelfs niet
geindexeerd naar BSA
•  Normaal hart
•  Hypertrofisch LV
•  Gedilateerde LV bij hartfalen
Take home message 2
•  Globaal Eind-Diastolisch Volume
•  Intra-Thoracaal Bloed Volume
goede maat voor preload
!
•  Maar toch minder adequate voorspellers voor fluid
responsiveness
•  Specifieke aparte monitoring vereist
Verschil preload en predictor fluid responsiveness
Preload ≈ Ventricular Volume (RVEDV or LVEDV)
Estimates: CVP, PCWP, LAP, LVEDP
Predictor voor fluid responsiveness:
vocht geven: verbetering van de hemodynamiek
Dynamische preload parameters
PPV = Pulse Pressure Ventilation
SVV = Stroke Volume Variation
SPV = Systolic Pressure Variation
Case report!
Vrouw 32 jaar
Progr kortademig
Moeheid 6 kg!, POB,
nachtzweten.
4 mnd geleden bevallen
Hemodynamiek en venous
return naar rechter atrium
beinvloed door innemend
proces binnen pericard:
tumor, zwelling, bloed,
tamponade, enz.
Pulse Pressure Variation
SP max
Apnoe baseline
Δup
Δdown
SP min
PP max
Time delay
PP min
Fluid Responsiveness
≈ an increase in cardiac output due to an adequate volume load
LVEDV
CO
Normovolemia
SV
Non Responder
Hypovolemia
Volume Load
Responder
Volume Load
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
PRELOAD
SVV (%)
Effect open versus closed chest
De Waal et al. Crit Care Med 2009: 37:510-5
Marik et al, Crit Care Med 2009; 37: 2642-7
Dynamische preload parameters
Goede predictorens voor fluid responsiveness onder stricte
klinische voorwaarden:
•  Adequate arterial waveform (no damping)
•  IPPV: TV ≥ 7 ml/kg; correction for TV(Vistisen Acta Anaesthesiol Scand 2010)
•  Resp Rate < 15/min, or HR/RR > 3.6 (De Backer Anesthesiology 2009)
•  PEEP 5 to 10 cm H20 (Renner Paediatr Anaesth 2008)
•  Closed chest (de Waal Crit Care Med 2009)
•  One lung ventilation (Suehiro J Cardiothorac Vasc Anesth 2010)
•  No arrhythmias (Vigileo 3.06!)
•  Normal RVF
Limitations: IABP, MI, AoI
Take home message 3
• 
SVV, PPV en SPV: dynamische preload parameters
• 
Goede voorspellers voor fluid responsiveness onder
specifieke klinische omstandigheden
• 
Beperkingen o.a. spontane AH, aritmien, laag
teugvolume, lage long compliantie
• 
PPV > 13% bij volume gestuurde beademing
• 
Specifieke monitoring vereist
• 
Of specifiek PDMS
Passive Leg Raising: autotransfusie
!
Semi-recumbent position
Monnet et al. Intensive Care Med 2008; 34: 659-63
Tabot et al. Intensive Care Med 2009; 35: 85-90
PLR-position (2 min)
Monnet et al. Intensive Care Med 2008; 34: 659-63
Tabot et al. Intensive Care Med 2009; 35: 85-90
Take home message 4
• 
• 
• 
• 
PLR-test: Passive Leg Raising test
Reversibele mobilisatie van veneus bloed uit OL en
splanchnsch vaatbed
Goede predictor fluid responsiveness: als CO" 10%
Ook bij spontane AH en/of ritmestoornissen
Beperkingen
-  PLR niet uitvoerbaar: heupproblemen, OK,
hoofdletsel.
-  Verhoogde intraabdominale druk.
Waarom doen we dit: meten van preload?
Weefseloxygenatie
CO
CaO2
OXYGEN
SUPPLY
OXYGEN
CONSUMPTION
OXYGEN
BALANCE
OXYGEN
SUPPLY
OXYGEN
CONSUMPTI
ON
OXYGEN
BALANCE
Tekort aan zuurstoftoevoer
verzuring en lactaat productie
OER Lactate
O2 consumption
Critical DO2
Normal range
OER
Normal range
Lactate
O2 toevoer
Critical DO2 ≈ 600 ml/min
Take home message 5
• 
Glas precies goed gevuld
• 
Onafhankelijk van het soort glas:
leeftijd, lengte, gewicht, geslacht
• 
Kleur van de drank is belangrijk: hematocriet
• 
Bubbles altijd goed: Zuurstof
• 
Maar vooral afhankelijk van de inhoudsmaat:
SVV – PPV – PLR test
• 
En:................................Drank moet vloeien
PROOST