Consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg Inleiding. Hierbij mijn reactie op het consultatiedocument (conceptadvies) van de NZa over de bekostiging van de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Mijn analyse laat ik steeds vergezeld gaan met verwijzingen naar bronnen en mijn blogs. En omdat veel financiële cijfers door continue monitoring veranderen, zijn de door mij gepresenteerde financiële cijfers tabel 1 tot en met 6, indien correct berekend en geciteerd, horend bij de dag van ondertekening van deze brief (7.1.2014). In het onderhandelaarsresultaat1 is een budgettaire groeiruimte vastgelegd. Hier kan van worden afgeweken. Naar beneden, omdat verzekeraars in hun contracten niet verplicht zijn deze ruimte volledig te benutten. Dit was bijvoorbeeld zichtbaar, ook na het tekenen van hun convenanten, in de contracten van verzekeraars met GGZ en ziekenhuis voor 20142. En de groeiruimte kan naar boven worden bijgesteld, indien uit het monitoringsinstrument blijkt dat substitutie van zorg naar de huisarts, leidt tot besparing van tweedelijns kosten. Opmerkelijk in het 64 pagina’s tellende document is dat NZa geen enkele aandacht besteedt aan dit monitoringsinstrument. Hoe op te zetten? Hoe te actualiseren? Hoe te gebruiken? Op welk tijdstip in te zetten? Het belang van budget en macrokosten. Daarnaast valt op dat het document geen enkele macro-economische verkenning laat zien voor de periode dat het convenant is gesloten: 2014 tot en met 2017. Dat vind ik niet correct, omdat juist toezichthouder NZa zich bezighoudt met: gereguleerde tariefberekening, gereguleerde opgelegde uitwerking van kortingen, implementatie van € 23 mln korting ‘doelmatig voorschrijven’, kostenonderzoeken indiceren en naar eigen inzicht uitlegt, zorg”fraude”bedragen publiek maakt, inkomensbedragen en rekennormen publiceert, een marktscan presenteert met interpretaties van marktmacht. En dan vervolgens bij de bekostiging zelf geen enkel bedrag noemen? Omdat de situatie van 2013/2014 het vertrekpunt is (‘het is zoals het is’) van de nieuwe bekostiging in 2015, moet ook dit vertrekpunt vooraf het moment zijn om deze verkenning met bedragen en groeipercentages goed in kaart te brengen. Dan valt er beleid te maken en bij te sturen. En dan is de bijeenkomst van 15.1.2014 ook effectiever en efficiënter. Pas na presentatie en een korte toelichting op deze cijfers, geef ik verder inhoudelijk commentaar op het consultatiedocument. De nieuwe bekostiging is een herallocatie van gelden. De bekostiging van genoemde zorg na 2014 is niet anders dan een herallocatie van de huidige bedragen binnen de huidige bekostiging. Onder nieuwe voorwaarden ter beschikking gesteld in de richting van het 3 segmentenmodel. Exclusief de in het akkoord vastgelegde groeiruimte. De huidige bekostiging kent, zoals NZa stelt, 139 betaaltitels (pg 21). Hierbij mijn poging om (toch) vooraf een beter inzicht/overzicht te krijgen. Omdat dit voor een deel ook de dynamiek voor de komende jaren tussen de segmenten zal bepalen. Een invulling van een nieuwe bekostiging begint met het beschrijven van hier en nu. Het beschikbare bedrag voor (deze) zorg in de komende vier jaar is vastgelegd in de Miljoenennota. Tabel I: Bron: Miljoenennota3 2014 (13.9.2013), respectievelijk pagina 211 en pagina 210 2015 Huisartsenbudget inclusief groeiruimte Multidisciplinaire zorg Totaal totaal € 2600,4 mln € 429,4 mln € 3029,4 mln %% 85.8% 14.2% 100 % 1 Onderhandelaarsresultaat, http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/rapporten/2013/07/16/onderhandelaarsresultaat-eerste-lijn-2014-tot-en-met-2017.html, 16.7.2013 2 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/inkoop-ziekenhuiszorg-bewijst-gelijk.html, 26.09.2013 3 VWS Miljoenennota, http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/begrotingen/2013/09/17/xvivolksgezondheid-welzijn-en-sport-rijksbegroting-2014.html, 17.09.2013 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 1 Dat in het document het S2 budget op 15% is bepaald (pg 57), komt redelijk mee overeen met 14,2% uit de Miljoenennota. Zorgkostenmonitoring vindt in Nederland plaats bij Vektis en bij toezichthouder CVZ4. Bij CVZ valt multidisciplinaire zorg onder de rubriek “overige kosten”. Hier het beeld van de laatste jaren. Tabel II: CVZ: Rubriek 13: “overige kosten” 1= € 1 mln 2007 45,1 2008 86,9 2009 155,4 2010 258,1 2011 337,1 2012 384,3 2013 434,3 Deze CVZ post “overige kosten” omvat.. • Kosten i.v.m. beleidsregel innovatie t.b.v. nieuwe zorgproducten (vanaf 1.8.2007) • Kosten i.v.m. beleidsregel samenwerking t.b.v. geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (vanaf 1.8.2007) • Multidisciplinaire zorgverlening DM type 2 • Multidisciplinaire zorgverlening COPD • Stoppen Met Roken, gedragsondersteuning • Dieetadvisering in het kader van ketenzorg • Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) Ofwel: deze post “overige kosten” bevat niet alleen de kosten van de huisartsenzorg of kosten die alleen de eerste lijn betreffen. De post bevat ook niet uitsluitend multidisciplinaire zorg (MDZ). Het aandeel “ketenzorg”, als onderdeel van deze rubriek is berekend op: 61,4% (2011)5. In de verdere discussie heralloceer ik desalniettemin deze kosten als de ‘ist’ (zoals het is) kosten van multidisciplinaire zorg/’ketenzorg’. Meteen zijn dan ook de eerste conclusies al te trekken. De verwachte werkelijke uitgaven MDZ (CVZ) in 2013 stijgen nu al uit boven het beschikbare budget MDZ in 2015 (Miljoenennota 2014). Daarmee komt de plaatsbepaling en de contractering van ketenzorg6 in een nieuwe fase. Ketenzorg kent een bovenmodale groei, boven de vastgelegde groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat. Dat kan op deze manier zo (dus) niet doorgaan. Ook LVG en LOK (nu InEen) hebben het akkoord op 16.7.2013 ondertekend. Deze groei ketenzorg (naast de bovenmodale groei M&I) blijkt ook uit Vektis7 cijfers. Tabel III: Bron: CVZ (databank): verwachte kosten in 2013 ( op 11.11.2013) Verwachte kosten 2013 (1 = € 1 mln) Bijzondere betalingen 455,9 ANW 291,7 Inschrijftarieven (IT) 1.019,3 Consulttarieven (CT) 612,0 %% 19,2 % 12,3 % 42,8 % 25,7 % 4 CVZ databank, http://www.zorgcijfersdata.cvz.nl/tabelPagina.asp?label=00totaal&menu=L&tabel=jjaarNEW&geg=kost&item=201 en http://www.zorgcijfersdata.cvz.nl/tabelPagina.asp?label=00totaal&menu=L&tabel=jjaarNEW&geg=kost&item=213 ,11.11.2013 5 Maes, kanttekeningen akkoord, pg 5, https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9YVhiM2FudDczaXM/edit, 24.7.2013 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/11/contractering-ketenzorg-komt-met-minder.html, 23.11.2013 7 Vektis, overzicht M&I en ketenzorg, https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9X1lWXzFrSlkwbm8/edit 6 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 2 Totaal: (exclusief ‘overige’ MDZ) Totaal: ‘overige kosten’ MDZ Totaal verwachte kosten (CVZ) ------------ + 2.378,9 434,3 ------------ + 2813,2 ---------- + 100,0 % Tabel IV: (uitgegeven) kosten huisartsenzorg 1 = € 1 mln (CVZ) exclusief kosten multidisciplinaire zorg [=rubriek13:”overige kosten”]8 jaar Macrokosten huisartsenzorg Ten opzichte van 2006 2002 959,0 (zonder kosten particuliere verzekering) 1.10.2002: ANW uurtarief: € 45,38 2003 1.048,5 (zonder kosten particuliere verzekering) Efficiencybijdrage tariefdaling 1,6% in 2003 2004 1.039,4 (zonder kosten particuliere verzekering) Efficiencybijdrage tariefdaling 0,8% alle jaren na 2003 2005 1.034,3 (zonder kosten particuliere verzekering) 2006 1.927,3 (1e jaar Zorgverzekeringswet) 100,0 % 2007 2.006,0 ( plus 78,7 mln ten opzichte van 2006) 104,1 % 2008 2.056,8 ( plus 50,8 mln ten opzichte van 2007) 106,7 % 2009 2.130,9 ( plus 74,1 mln ten opzichte van 2008) 111,1 % 2010 2.144,6 ( plus 13,7 mln ten opzichte van 2009) 111,3 % Macrolening € 60 mln 2011 2.356,8 ( plus 212,2 mln ten opzichte van 2010) 122,8 % Terugbetaling € 60 mln 2012 2.299,2 ( min 64,6 mln ten opzichte van 2011) 119, 3 % Macrokorting € 98 mln 2013 2.379,9 ( plus 60,7 mln ten opzichte van 2012) 123,5 % 2014 (NB: kostenstijging huisartsenzorg 2006-2014 gemiddeld 3.4% per jaar) Tabel V: uitsplitsing kosten huisartsenzorg: 1= € 1 (CVZ) en van 2007: 1 = € 1 mln jaar Bijzondere betaling ANW inschrijftarief Consulttarief (CT) 2006 212.521.568 208.750.338 849.617.319 656.400.819 (9.00) 2007 237,9 216,1 854,8 697,2 (9.00) 2008 269,1 207,3 850,1 730,3 (9.00) 2009 292,7 221,7 850,3 766,1 (9.00) 2010 298.4 241.8 993.2 611.3 (9.00) 2011 410,6 260,4 1.070,0 615,7 (9.11) 2012 410,1 280,9 1.003,4 604,8 (8.78) 2013 455,9 291,7 1.019,3 612,0 (8.67) 2014 Tabel VI: Bijzondere betalingen: 1 = € 1 (CVZ) en vanaf 2011: 1 = € 1 mln Jaar POH-S POH Achter M&I per (module) GGZ standmodule verricht. 2006 81.542.000 ----3.595.000 84.361.000 2007 66.664.571 1.077.205 2.352.445 99.639.264 2008 74.861.316 4.084.610 2.217.798 115.813.148 2009 75.742.943 4.826.650 4.988.453 163.349.901 2010 77.221.806 11.337.617 3.336.140 160.326.548 2011 -------------16.9 5.2 149.9 2012 22.0 5.0 150.6 2013 M&I per verzeker. 16.702.000 39.681.551 35.173.866 18.893.508 18.468.083 130.8 183.4 Totaal 1.927.290.044 2.006,0 2.056,8 2.130,9 2.144,6 2.356,8 2.299,2 2.379,9 Kosten per verzekerde [1= € 1 ] 123,30 125,87 129,66 129,83 141,87 137,67 142,32 Passant overig Geen spec totaal 9.304.000 7.259.193 8.359.739 8.061.406 6.957.462 7.9 7.1 27.388.000 17.586.480 30.629.541 18.018.877 30.037.726 21.2 17.8 5.039.000 5.820.009 1.973.268 2.605.938 1.171.350 59.6 24.4 227.931.000? 240.080.718 273.113.286 296.487.676 308.856.732 391.4 410.3 De tabellen III tot en met VI laten de ontwikkeling zien van de kosten huisartsenzorg. De kosten in tabel III, IV en V zijn bijgewerkt en actueel. Het CVZ splitst op dit moment de kosten van de bijzondere betalingen (nog) niet uit. Daarmee zijn de cijfers in tabel VI niet actueel, maar laat ik zien om een indruk te geven van de onderlinge verhoudingen. Wat zijn dan vooraf al meteen de eerste conclusies? De gemiddelde kostenstijging huisartsenzorg 2006-2014 is gemiddeld 3.4% per jaar (Tabel IV) en dit percentage ligt daarmee boven het gemiddeld toegestane groeipercentage uit het onderhandelaarsresultaat. Het zijn niet alleen de kosten van ketenzorg en M&I die (ver) bovengemiddeld stijgen, maar ook de kosten van ANW. Tussen 2006 en 2012 stegen deze ANW 8 CVZ kostencijfers (AACM Maes), https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9a2FoOG1hZHcwRjQ/edit Versie 17, 21.11.2013 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 3 kosten 5,8% per jaar9 (tabel V). Ook blijken de HAP kosten in 2012 met 6% toegenomen ten opzichte van 2011, terwijl het aantal HAP contacten daalt (2,3%)10. In hoeverre de kosten van integratietrajecten SEH-HAP hierbij betrokken kan ik niet overzien. Ik meld dit omdat de acute bekostiging buiten de scoop valt van dit consultatiedocument (pg 22). Maar gezien de ministeriele context met maximale groeiruimte en dreigende kortingen bij overschrijding, zoals de € 98 miljoen in 2012, kan de ANW bekostiging (12.3% van het totaal: tabel III) van huisartsenzorg natuurlijk niet buiten het onderzoek en de nieuwe bekostiging vallen. Ook de VHN heeft meegetekend met het onderhandelaarsresultaat en dus zullen ook HAP besturen met hun begrotingen en business case van de integratie binnen de groeiruimte moeten blijven. Daarnaast zien huisartsen vooralsnog de ANW zorg als onderdeel van hun integrale zorg. Dan zal de bekostiging van ANW zorg dus ook geïntegreerd moeten worden binnen de bekostiging van de 7x24uurs basiszorg. En vallen binnen de afspraken met de minister en dus niet daarbuiten. Onterecht ontbreken van invulling van de bouwstenen bij bekostiging. In 2011/2012 heb ik een boek geschreven, “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel”11 (samenvatting). Uiteraard heb ik daarin ook ruimschoots aandacht geschonken aan een nieuwe bekostiging. Het bouwwerk van een goede bekostiging is opgebouwd uit drie bouwstenen: praktijkkosten, praktijkinkomen en arbeidstijden. 1. Het praktijkinkomen (herijking arbeidskostencomponent)12. Eindresultaat (2013 def): € 125.237 bij 77% omzetdeel. Met nieuwe rekennormen van 2168 patiënten in een normpraktijk met 8882 consulteenheden per jaar. 2. De praktijkkosten. Dit tariefbestanddeel bedraagt € 181.102,- per jaar (def 2013). Dit bedrag wordt gebaseerd op kostenonderzoeken (pg 15). Een slechte raadgever omdat de NZa zelf de tarieven voor de basiszorg vaststelt. En dus liggen in een onderzoek achteraf de uitkomsten van de output achteraf dichter bij de NZa input (ist) vooraf, dan bij wat noodzakelijk is (soll) in de praktijk. Het betreft hier een eerste structurele weeffout13 in het toezicht van de NZa. 3. De arbeidstijden14. Terecht stelt de NZa “dat de huisarts gevraagd wordt zich (nog) meer toe te leggen op die gebieden waarop zijn/haar competenties het hardst nodig zijn; elke huisartsenminuut kan maar één keer worden besteed” (pg 20). Maar het is ook de NZa die de discussie over arbeidstijden buiten het kostenonderzoek heeft willen houden (niet gelukt) en buiten de inkomensherijking heeft willen houden. En dat laatste is willens en wetens wel doorgedrukt. Dat is jammer, want zo valt ook de discussie stil wat nog “veilige werktijden” zijn. De tijd, besteed aan het leveren van zorg, aan organisatie en samenwerking, moet echt onderdeel uitmaken van een bekostiging. Waarbij en waarna ook de invulling van de noodzakelijk praktijkondersteuning 7x24uur hierop kan worden afgestemd. Geen begrenzing van arbeidstijd gaat ten koste van kwaliteit en arbeidsmoraal15. Dit niet begrenzen van oplopende arbeidstijden in een bekostiging is een tweede structurele weeffout, die ook in de marktscans16 van de NZa niet tot uiting komt. Want hoe is het nu in de gemeten werkweek? De gemeten ‘huisartsentijd’ in 2012, exclusief ANW-dienst-uren en geaccrediteerde nascholing, bedroeg gemiddeld 60.6 uur per week. Een toename van 1.11 uur (in 2011: 59.5 uur). 90% van deze tijd wordt besteed aan reguliere basiszorg (54.2 uur), 80% aan directe of indirecte patiëntenzorg en 20% aan management en beroepskwalificaties. Dus wedervraag: wáár in de 9 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/financiele-staat-huisartsenzorg_19.html (19.09.2013) Blog (+benchmarkbulletin VHN), http://www.antonmaes.nl/2013/08/waarde-van-samengaan-hap-en-seh-niet-in.html, 19.8.2013 11 Maes, AACM (ISBN: 9789035234872), https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9X1BfYi0tdVhKUms/edit 12 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/12/houdini-act-van-nza-bezorgt-huisarts.html, 2.12.2013 13 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/de-dubieuze-reputatie-van-de-nza-bij.html, 14.9.2013 14 VPHuisartsen (meetweek 2012): https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9X2h6RlEtVDEzWk0/edit 15 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/12/inkomsten-huisarts-wederom-onderwerp.html, 8.12.2013 16 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/10/marktmeester-nza-scant-de-zorgmarkt.html, 26.10.2013: 10 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 4 bekostiging zit de ruimte voor substitutie? Daar zal via het monitoringsinstrument snel een antwoord op moeten komen. Na deze inleiding bespreek ik het consultatiedocument en zal daarbij proberen zoveel mogelijk de vragen over de 3 segmenten te beantwoorden. Een correcte invulling van bovenstaande drie bouwstenen, zal invulling van de bekostiging op middellange termijn in elk geval makkelijker maken. Gemengde bekostiging IT/CT is de gewenste bekostiging. Het S1 en S2 segment kennen beiden een consulttarief (CT). “Tot 2017”, zo meldt de NZa meerdere malen. Een gemengde bekostiging met inschrijftarieven (IT) en CT zou niet uiteindelijk het eindmodel kunnen zijn in een populatiebekostiging, meldt het document. Een combinatie van IT en CT is echter de beste balans tussen financiële prikkels. Dat vindt de LHV al jaren en daarmee ben ik het ook eens. Sinds 2007 is hierover ook een uitstekend document17 op de website van de NZa te lezen. Een systeem met alleen een IT is niet wenselijk. NZa meldt (pg 7) dat een nadeel van consultbekostiging zou zijn, dat het de huisarts in de praktijk houdt. Een vreemde conclusie. Huisarts is langer in de praktijk, niet omdat er een CT van € 9.01 (2014) is, maar omdat de werklast van basiszorg continue hoog is (zie consultkosten tabel V in combinatie met uitkomst meetweek 2012), er een toename is van volume ketenzorg en M&I, maar vooral omdat overleg (telefonisch/mail) voor het grootste deel ook in de praktijk plaatsvindt. Dat er alleen direct patiëntgebonden inzet wordt beloond (pg 7), dat klopt, maar dat heeft weinig met IT/CT verdeling te maken. De huidige budgetverdeling IT/CT heeft te maken met overeenkomst (LHV-ZN-VWS) in aanloop naar het Vogelaarakkoord, waarbij er met de toen afgesproken verdeling een overeenkomst was tussen partijen voor deels een vergoeding van de normatieve praktijkkosten en voor een deel het norminkomen. Niet meer, niet minder! Een 100% IT maakt de huisarts risicodrager van een groeiende zorgvraag18. Met een gewenste substitutie vanuit AWBZ/jeugdzorg (2015), GGZ (2014), curatieve zorg (sinds 2002) in het verschiet is dat geen wenkend perspectief. Dat is mijn grootste bezwaar tegen een 100% IT. Daarbij zet de overheid zich al jaren in om uit oogpunt van kostenbeheersing de bekostiging huisartsenzorg in de richting van ‘variabel’ naar ‘vast’ te muteren19. En dat blijkt ook (weer) uit dit NZa document. En dat blijkt ook uit berichtgeving van die andere overheid: de VNG20. Zij stellen bij invulling van de WMO: “Het idee is dat de combinatie van verrichtingen- en abonnementstarief maakt dat de huisarts geprikkeld is om beschikbaar te zijn (abonnement), maar tegelijkertijd niet te veel doet”… en “als hij patiënten minder vaak hoeft te zien, kan hij meer inschrijvingen aan en dus meer inschrijfgeld verdienen”… Dus de hoogte van het CT wordt door de overheid ook bewust laag gehouden. Dat was al in 200421 en ook in 2013 vroeg de hoogste ambtenaar namens minister de NZa het nieuwe CT (2014) niet teveel te laten afwijken van het laatste CT in 2013 (lees slotalinea)22. Verderop in het document stelt NZa zelf dat het IT functioneert als een vorm van budgettering (pg 26). En wordt beweerd dat de bekostiging van consulten niet stimulerend is in de ontwikkelingen rondom preventie en zelfmanagement. Dat laatste snap ik niet goed? Ook preventie activiteiten moeten toch als werk betaald worden? En ik denk dat de beroepsgroep huisarts al veel doet met zelfmanagement: 17 NZa website http://www.nza.nl/104107/230942/Paper_-_An_Optimal_remunera1.pdf, 2007 http://www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten/zorguitgaven/ 19 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/11/bekostiging-huisartsenzorg-2015-nog-in.html (punt 2), 26.11.2013 20 VNG, https://www.vng.nl/files/vng/publicaties/2013/20131126-handreiking-sturing-en-bekostiging-tweede-lijnjeugdwet-wmo.pdf, pg 26 en 31 21 Medisch Contact, http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/13004/5eurotarief-tegen-het-licht.htm, 8.2.2005 22 VWS, van Halder, https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9VjdoRFRFTlZOV0k/edit, 18.7.2013 18 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 5 thuisarts.nl23 (website/app en ANW app). En nu wordt hoofdstuk 3.5 “consulten gedurende de transitie” genoemd, alsof ze na 2017 worden afgeschaft?!? (zie ook pg 16)… Segment 1: NZa, koester de basiszorg, waar de huisarts 90% van zijn/haar tijd mee vult. S1 is het monodisciplinaire poortwachterssegment met een gemengde bekostiging met gereguleerde tarieven. Nu nog. Steeds weer wordt een voorschot genomen op een 100% IT, “een goede manier om populatiebekostiging per huisartspraktijk te realiseren”. Echter, ik herhaal: CT is deels loon naar werken, een van de uitgangspunten nota bene van het stelsel in 2006. Om een misverstand te voorkomen: (pg 34): dat “ voor iedere praktijk geldt dat basisinvestering voor niet-patiëntgebonden nu al onderdeel is van het inschrijftarief”, dit geldt alleen bij een IT opslag in het kader van GEZ financiering. In S1 staat het reguliere IT voor ION, voor beschikbaarheid en voor het bijhouden van het medisch dossier. Maar het IT staat niet voor een vergoeding voor samenwerking en/of overleg met gemeente. Het is goed als POH inzet deels ook gefinancierd wordt in S1, want deels is POH werk ook basishuisartsenzorg. De basiszorg is bij uitstek de échte integrale en generalistische huisartsenzorg. Met stip op een moet daarom qua prioriteit de bekostiging van S1 staan. Mede gezien de 90% arbeidstijd binnen dit segment, is S1 het basisfundament van toekomstige huisartsenzorg. Segment 2: geen budget voor uitbreiding van programmatische multidisciplinaire zorg. S2 is het segment van MDZ en ketenzorg. Is voor zorg gekoppeld aan de epidemiologie van de populatie (pg 29) en is “met name bedoeld voor zorg die niet door elke aanbieder op voldoende kwaliteitsniveau geboden kan worden en/of zorg die uit kostenoverwegingen alleen in bepaalde organisaties aangeboden moet worden”... (pg 30). Deze ene zin bevat al zoveel valkuilen en voetangels, overigens horend bij de blijkbaar gewenste functionele bekostiging (zie verder mijn boek hfst 8 en bijlage G), dat deze stellingname het ergste doet vrezen. Wie betaalt, bepaalt? “De aandoening gerichte bekostiging moet plaats maken voor zorgzwaartebekostiging”. Ook hier geldt het probleem van complexiteit en zijn er risico’s, want voor de diagnoses diabetes en COPD zijn wel heldere criteria beschikbaar en transparant, maar voor zorgzwaarte niet (nog los van het gevaar van upcoding, zoals in de AWBZ24). En welke criteria gaan er gelden voor de S2 populatiesegmenten licht, midden of zwaar? Vaatincidenten?, leefstijl?, functionele uitval?, orgaancomplicaties? mate van zelfmanagement? Financiering van het meekijkconsult zou ook in S2 thuishoren. In tabel 2 van het document (pg 9) wordt de indruk gewekt (kolom 3) dat meekijkconsult ook nu al gefinancierd wordt. Maar dat is maar ten dele juist. In de POH GGZ regeling zit sinds 2014(!) een klein budget consultatie en in de ketenzorg (al langer) idem. Maar breder ingezette consultatie vanuit basiszorg (bijvoorbeeld: proeftuin ‘Blauwe Zorg’ Maastricht) daarvoor is in de huidige financiering geen budget. Indien er meekijkconsulten moeten worden gefinancierd, dan moet financiering hiervoor meekomen uit de 2e lijn (medisch specialist) en uit AWBZ (specialist ouderengeneeskunde). En kan niet worden betaald uit het 1e lijns (huisartsen) budget. Dat de regie voor het meekijkconsult bij de huisarts blijft, is gezien het beoogd poortwachterschap binnen S1 een logisch gevolg (pg 35). NZa geeft een advies over de bekostiging van het meekijkconsult (pg 35), maar meldt om onduidelijke reden niet uit welk budget dit wordt betaald. Dat ook binnen S2 voor een gemengde bekostiging is gekozen, daar ben ik het mee eens. In het algemeen: wordt gevraagd de zorg inhoudelijk te integreren, dan integreer je het hele pakket (ZINVOL)25 , dus ook de (rand)voorwaarde van de bekostiging. Samenvoeging van drie ketens in segment S2A is zorginhoudelijk logisch om zorgversnippering te voorkomen en zorgintegratie te bevorderen. Bewegen, SMR, gezonde voeding gelden ook voor alle drie ketens. Maar het hele proces van S2A integratie zal logistiek heel veel MDZ aandacht en POH 23 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/08/thuisartsnl.html, 29.8.2013 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/12/knelpunten-in-de-ouderenzorg-bij-afbouw.html, 13.12.2013 25 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/08/introductieblog.html, 1.8.2013 24 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 6 inzet (voldoende fte?) vragen. Wel stelt de NZa dat het geen afstand wil doen van de inhoud van de zorgstandaarden (pg 11). Dus wordt de doelstelling dan: één tarief voor 3 standaarden?? Module I van S2 (POH) zou ik met een collectieve kostprijs26 anders (willen) regelen (pg 32). Als het binnen S2 gaat om het verhogen van de organisatiegraad (pg 39), dan zal (dus) financiële ruimte gemaakt moeten worden voor POH management. De NZa wil voor S2 een vrij tarief. “Verzekeraars hebben ons nadrukkelijk verzocht om S2 tarieven te reguleren”, meldt NZa. NZa motiveert hun eigen stadpunt (pg 40/41): “hoewel transactiekosten een belangrijk nadeel zijn van vrije prijzen, vinden we het nadeel in dit geval niet opwegen tegen de voordelen van meer vrijheid” (pg 39)… (en verder): “alles afwegende komen we tot de conclusie dat het partnerschap van verzekeraars en zorggroepen het meest gediend is met vrijheid” (pg 41). Ik vind deze stellingname van de NZa onbegrijpelijk. In het S1 segment geldt dit “partnerschap” blijkbaar niet, gezien de NMa interventies, opgelegde kortingen met gemaximeerde tarieven. Verder is het met het volgen/aansluiten van contracten in S2 ook niet goed gesteld27. Maar mijn belangrijkste bezwaar is het beschikbare budget. De huidige verwachte kosten MDZ (2013) liggen al hoger dan het beschikbare budget MDZ voor 2015 (Tabel I en II op pagina 1 en 2 en link28). Hoe wordt dat opgelost? Het kan niet bestaan dat overschrijdingen in segmenten met zogenaamde vrije tarieven worden betaald door het segment van S1 met de door NZa gemaximeerde en opgelegde tarieven. Dat is eenmalige ervaring (2012: zie tabel IV) welke niet voor herhaling vatbaar is. Daarom kan ik ook niet instemmen met uitbreiding van ketens in segment S2B: daar is gewoon geen budget voor! Ik hoop dat dit onderwerp uitgebreid aan de orde komt op 15.1.2014 bij de consultatiebijeenkomst. Zorggroepen hebben m.i. daarnaast hun handen vol aan het integreren van de drie ketens in S2A en aan het onderbrengen van 87.000 nieuwe diabetes patiënten per jaar in de ketenzorg. In mijn diabetesblog29 benadruk ik niet alleen de afwezige financiële ruimte voor uitbreiding, maar ook (binnen het blogkader) nog veel andere op te lossen punten binnen de structuur van de zorggroep en hun ketenzorg. Dus wat is “vrijheid” in S2 en S3 waard als de prijs van de meerkosten met instemming van de toezichthouder NZa (blijkbaar) wordt betaald in S1? Of als binnen het nieuwe S2 segment (voor dezelfde zorg?) het zorgzwaartetarief fors omlaag in vergelijk met de huidige aandoeningsgerichte integrale DBC? Segment 3: belonen van (gezondheids)uitkomsten en vernieuwing: een lastige klus! Het derde segment is een noviteit en is feitelijk een uitvoering van het regeerakkoord30. Volumebekostiging maakt plaats voor uitkomstbekostiging. Met alle risico’s van dien31. Er kunnen aanvullende afspraken worden gemaakt tussen zorgverzekeraars en aanbieders over het belonen van (gezondheids)uitkomsten. Bij gebrek aan outcome-indicatoren (pg 45) wordt teruggevallen op indicatoren binnen een vijftal specifieke domeinen. De korting op “doelmatig voorschrijven” , in 2015 een van de domeinen, van € 23 mln ligt nog vers in het geheugen. In december 2013 doorgevoerd voor de tariefberekening 2014, hoewel dit bedrag al op 11.4.2013 bekend was (LHV Ledenraad). Er is door huisartsen € 27 miljoen bespaard op dit dossier met als beloning een korting van € 23 miljoen. VWS verwijst voor deze korting naar een afspraak uit het eerste convenant, maar hier schiet de malus wel erg ver door. Tweede voorbeeld uit toekomstig S3 segment is het verwijzen naar de tweede lijn. Hoewel een onderzoek van het NIVEL aantoont dat er grote verschillen zijn tussen huisartsen in mate van 26 Blog: http://www.antonmaes.nl/2014/01/kostprijs-van-in-te-zetten.html, 4.1.2014 Eerstelijns, https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9cVpOdWYtWDZ5T1k/edit, 2012 28 M%I/ketenzorg overzicht, https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9X1lWXzFrSlkwbm8/edit, 2012 29 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/10/diabetes-mellitus-zorgen-om-de-zorg.html, 10.10.2013 30 VWS, http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2013/07/04/kamerbrief-overuitkomstbekostiging-in-de-curatieve-zorg.html, 4.7.2013 27 31 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/11/bekostiging-huisartsenzorg-2015-nog-in.html, 26.11.2013 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 7 verwijzen, daarom kan nog niet een op een worden gesteld dat (dus) minder verwijzen beter is.,, Ik verwijs voor onderbouwing verder naar mijn blog32. Met de definitie van uitkomstbekostiging (pg 43) is niets mis. Maar hoe dit uit te voeren? Zorgelijk is de opmerking dat “in S3 een belangrijk tegenwicht zit voor het gebrek aan sturingsmogelijkheden in S1”(pg 31). Want wáár wordt dan in S3 op gestuurd, bijvoorbeeld in mijn twee genoemde voorbeelden? En de minister heeft niet zoveel problemen met sturen en korten in segment 1, zoals de NZa hier suggereert. In 2003 gold een efficiencykorting van 1,6% die nog steeds geldt. En de € 98 miljoen korting op het IT in 2012? En altijd met steun voor korting van de rechter en, indien aan de orde, van het college van beroep33. En de korting op IT/CT op het genoemde dossier ‘doelmatig voorschrijven’, is een goed derde voorbeeld van “sturing”34. Een ander zorgelijk punt is de opmerking dat een deel van de M&I vergoeding in S3 zal plaatsvinden, want “door deze transitie wordt reeds per 2015 een S3 van substantiële omvang gerealiseerd” (pg 13). Want als hier wordt gesteld, dat “van veel M&I is te zeggen dat deze tot het standaardrepertoire hoort” (pg 36), dan zal, logisch denkend, het grootste deel van het M&I budget (dus) juist naar S1 moeten en niet naar S3. Huisartsen kennen met de ‘variabilisering’ (€ 60 miljoen) en ‘doelmatig voorschrijven’ (€ 50 miljoen in 1e convenant) reeds twee projecten als een vorm van uitkomstbekostiging. Nadelig feit is alleen al de enorme administratieve belasting van de opzet en uitvoering van deze projecten. Zal dat anders zijn bij uitwerking van de genoemde vijf S3 domeinen, zoals genoemd in het consultatiedocument? ZN en NHG zijn een traject gestart om een landelijk set aan outcome-indicatoren te formuleren (pg 45). Vinden deze besprekingen plaats zonder dat de andere huisartsverenigingen aan tafel zitten? Regel de praktijkondersteuning landelijk met een kostprijs per uur. De complexe nieuwe financiering van POH, zoals verwoord (pg 10, 11 13, 34, 52,53), kan beter plaats maken voor een praktijkondersteuning met vergoeding van de kostprijs per uur35. POH met een transparante kostprijs is in te zetten binnen drie hoofddomeinen: somatiek, GGZ36 en management. Deels financieren in S1 en deels in S2 en mogelijk als zorgvernieuwing in S3, zoals het consultatiedocument voorstaat, dat is veel te complex. Maak van de POH financiering na 14 jaar (eindelijk) eens een simpele constructie! Afbouw M&I: houdt consulten, diagnostiek en substitutie van voorheen ‘aanvullende zorg’ zoveel mogelijk in de praktijk zelf, dicht bij elkaar, gefinancierd vanuit S1. De M&I regeling is een monodisciplinaire (huisartsen)regeling voor zorgsubsitutie. Zorgsubstitutie begint niet in 2015, maar overname van zorg en diagnostiek uit de tweede lijn loopt al vanaf het begin van deze eeuw. En met succes. Keerzijde van dit succes zijn de kosten. Want niet alleen de kosten van ketenzorg en ANW groeien bovenmodaal, dit geldt ook voor de M&I: een groei van 12,9% per jaar (periode 2006-2009)37. Zoals verzekeraars dan zeggen, “wat je betaalt, daar krijg je veel van”. Maar daar zet ik tegenover: “wat je niet betaalt, daar krijg je weinig van”. Want hoe de huidige M&I financiering eruit moet zien in 2015 is nog geheel onduidelijk, maar deze M&I zorg/diagnostiek moet wel geleverd blijven worden. En gezien het integrale karakter van huisartsenzorg het liefst in de praktijken zelf (‘dicht bij het werk van de dokter’). 32 33 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/12/verwijzen-huisartsen-nu-te-veel-of-te.html, 18.12.2013 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/12/bij-problemen-met-zorgcontractering.html 6.12.2013 34 VWS, http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2013/12/05/kamerbriefover-realisatie-doelmatig-voorschrijven-huisarts.html, 5.12.2013 35 Blog: http://www.antonmaes.nl/2014/01/kostprijs-van-in-te-zetten.html, 4.1.2014 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/inzet-poh-ggz-in-huisartspraktijk-wel.html, 7.9.2013 37 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/financiele-staat-huisartsenzorg_19.html, 19.9.2013 36 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 8 De NZa wil de huidige M&I na 2015 daarentegen in drie clusters onderbrengen (pg 45/46). Het cluster diagnostiek gaat naar de functionele bekostiging waar de verzekeraar “nog steeds kan bepalen om de eerstelijns diagnostische verrichtingen in te kopen bij de huisarts”… Dit is een slecht voorstel, omdat beschikbaarheid van huidige M&I met het mantra van zorg in de buurt waar dat kan, naast (of in) de spreekkamer moet kunnen plaatsvinden. Het tweede cluster is ketenzorg, waarbij dat deel van de huidige M&I onder S2 komt te vallen. Het derde cluster is substitutie/doelmatig voorschrijven en daarmee S3. Een enorme versnippering dreigt. En nu de omvang van het M&I budget. Het M&I (xxx13 code) budget38 was in 2012 € 149 miljoen, in 2011 € 162 miljoen en in 2010 was het € 156 miljoen. Mijn eerste vraag is welk bedrag valt voor 2015 onder de transitie van de overheveling? En mijn tweede vraag: wordt dit volledige bedrag onder NZa toezicht ook verplicht overgeheveld? En de derde vraag is dan de hierboven genoemde verdelingsvraag. Voor elke patiëntencontact kan de huisarts/POH een consult rekenen. Daarnaast wordt een deel overgeheveld naar het IT van S1. “Maar niet voor 100%” (pg 46). NZa stelt namelijk voor om de huidige M&I, die slechts een deel van de huisartsen verrichten, te laten landen in S3 (pg 47). En zo wordt voor een deel het S3 segment bekostigd. Deze stellingname van de NZa maakt de verdelingsvraag nog actueler. Omvang/ontwikkeling segmenten: deel S3 budget wordt betaald vanuit het groeibudget basiszorg. Op basis van het contracteer- en declaratiegedrag in 2012 zijn de macroverhoudingen in het bekostigingsmodel per 2015 volgens de NZa bij benadering: (pg 15 en 57) S1: 75% S2: 15% S3: 10% Maar de vraag is of deze verdelingsaanname van de NZa klopt en op basis van welke getallen de NZa deze conclusie trekt en vervolgens de S-verdeling maakt? De 15% van S2 in 2015 (NZa) komt overeen met mijn gegevens in Tabel I en II. S2 zou nu in 2013 al een budgettair probleem hebben, zonder dat bekend is, hoe dat wordt opgelost. Misschien een agendapunt op 15.1.2014 bij de consultatiebijeenkomst? Om deze reden geef ik hier in mijn commentaar ook geen voorzet voor een invulling van S2B (pg 17), hoezeer ik ook enkele nieuwe interessante opties zie binnen de MDZ in de eerstelijnszorg. Een deel van de “bijzondere betalingen” uit het huisartsenkader (tabel V en VI ) bestaat uit, na 2015 over te hevelen, M&I gelden. Het CVZ verwacht voor 2013 voor wat betreft de bijzondere betalingen uit te komen op € 455,9 miljoen39 (Tabel III). De zorgthermometer 201440 (Vektis) laat zien: (2013): 1 = € 1 mln M&I 13-code 167 M&I 14-code 61 POH-S 87 -------- + Over te heven M&I gelden (verwachting) 228 + 87 De € 167 mln M&I 13-code uit deze zorgthermometer is ruim gemeten, in vergelijk met de hierboven genoemde Vektis getallen. Als de M&I 13+14 code in de nieuwe bekostiging per 2015 ter “beschikking” komt voor S1 en S2 en S3, dan gaat het dus om en nabij € 228 miljoen. Dit is 9.0% van het budget 2014 uit de Miljoenennota (€ 2528,1 mln)41. Omdat de NZa zelf zegt dat er met de vervangende M&I financiering bij contact altijd een CT (S1!) kan worden gerekend (pg 13) en een 38 Vektis, https://docs.google.com/file/d/0B4xfgq7fr_D9X1lWXzFrSlkwbm8/edit, 2012 39 CVZ, http://www.zorgcijfersdata.cvz.nl/tabelPagina.asp?label=00totaal&menu=L&tabel=j2013NEW&geg=kost&item=201, 11.11.2013 40 Vektis, http://www.vektis.nl/downloads/Publicaties/2013/Zorgthermometer%20%20Vooruitblik%202014/index.html#23/z, zorgthermometer, vooruitblik 2014 41 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/financiele-staat-huisartsenzorg_19.html, Bron: I , 9.9.2013 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 9 deel van de M&I gelden overgaat naar een opslag op het IT in S1(!), dan kan het niet anders dan dat de 10% S3 financiering in dit NZa voorstel voor een deel wordt gevuld uit groeiruimte, actualisering en substitutie van het huisartsenkader. Want met de variabilisering, een vorm van uitkomstfinanciering, is met € 60 miljoen ‘slechts’ 2,3% (van de 10%!) van het budgetkader voor S3 ingevuld. Als mijn berekening klopt, betekent dat voor tweede keer in korte tijd geoormerkt huisartsengeld voor basiszorg verdwijnt naar andere kaders. En in het stuk maakt de NZa, en dat is nog zorgelijker, niet de indruk dit proces te willen stoppen. De NZa verwacht de omvang van S2 en S3 “niet te kunnen beïnvloeden” (pg 15), “want verzekeraars en aanbieders maken samen tariefafspraken”….. En verder: “ruimere afspraken binnen S3 zonder dat dit leidt tot macromeerkosten, kunnen zij (verzekeraars) dit doen door IT en CT af te spreken onder de maximumtarieven”…..(pg 15). En als klap op de vuurpijl: “mocht het (politieke) redenen wenselijk zijn om de omzet uit S1-zorg te verlagen, dan ligt een tariefonderbouwing op basis van gemeten kosten niet langer voor de hand. In dat geval zouden de tarieven tot stand moeten komen door rondrekening op gewenste S1-macrokosten”…… Kortom, als huisartsen dit goedkeuren, betekent dat de financiering van de basiszorg met steun van de NZa wordt ‘leeggegeten’ door financiering van MDZ en mogelijk ANW. Waarbij de NZa ook nog stelt te verwachten “dat het volume van de basishuisartsenzorg in absolute zin zal blijven groeien door demografische ontwikkelingen” (pg 15)…… Ik mag hopen dat verstandige bestuurders van huisartsen, zorggroepen, VHN en zorgverzekeraars tot een ander en maatschappelijk verantwoorder oordeel komen. Populatiebekostiging: niet alles is goud wat er blinkt42. Het regeerakkoord en het eerstelijnszorgakkoord zijn helder dat er bij een nieuwe bekostiging gekozen moet/gaat worden voor een populatiegerichte benadering. NZa zegt, “dat gesprekken met veld een helder beeld heeft gecreëerd wat hiervan de voordelen zijn”. Voordelen zie ik ook, maar ik zie ook nadelen en risico’s. Laat de proeftuinen hun ervaringen en uitkomsten met ons delen. Verder verwijs ik naar mijn blog met dezelfde aanhef. Samenwerking versus concurrentie, dat wordt kiezen: het een of het ander. Terecht stelt de NZa dit dilemma aan de orde. Zorgaanbieders zijn niet akkoord met de gestelde regels en vooral niet met het verschil in benadering, ook door de NZa43, van verzekeraars enerzijds en anderzijds van zorgaanbieders. Verzekeraars mogen fuseren en centraliseren en alles met elkaar bespreken en afstemmen. Ook over wel of niet aansluiten bij contracten bij de preferente verzekeraar. Huisartsen mogen dat niet, moeten bestuurlijk regionaliseren omdat centrale afstemming is verboden en bestuurders van huisartsen worden verplicht een toezeggingsbesluit te tekenen. Waar is het ooit zo gepropageerde adagium van “gelijke speelveld en gelijke spelregels” gebleven? Deels is een probleem met de LHV nog onder de rechter, dus onthoud ik mij hier van verder commentaar. Inmiddels heeft het geluid ook de minister bereikt dat samenwerking in de zorgsector bemoeilijkt wordt door de mededingingsregels in de zorg. De minister houdt nu in 2014 een informatieronde44 en wil graag van de betrokkenen weten welke problemen en onduidelijkheden zij ervaren. Deze problemen lijken mij genoegzaam bekend. Wat het mededingingsprobleem van de beroepsgroep huisartsen betreft, verwijs ik naar mijn blog45 over de NMa/ACM. 42 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/11/populatiebekostiging-niet-alles-is-goud.html, 29.11.2013 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/10/marktmeester-nza-scant-de-zorgmarkt.html, 26.10.2013 44 VWS, http://samenwerkingzorgsector.nl/ (2014) 45 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/eis-lhv-het-akkoord-moet-volledig-acm.html, 8.9.2013 43 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 10 Systeemrisico’s en verdachtmakingen met fraude. Ook over vermeende fraude verwijs ik naar mijn twee blogs46 47 Een van de conclusies die ik trek is dat de NZa zelf de declaratieregels huisartsenzorg niet kent, de zorgfraude selectief bestrijdt en wel heel snel een oordeel velt. De NZa zet hoog in met de inhoud van de tussenrapportage. De LHV noemt de tussenrapportage “kort door de bocht”48 en de brief van VPHuisartsen49 aan de minister laat aan duidelijkheid ook niets te wensen over. Wordt vervolgd, zal ik maar zeggen. Proces en logistiek: asymmetrie qua tijd tussen bedenken en (kunnen) reageren. Al in juni 201250 waren de eerste contouren zichtbaar van de nieuwe bekostiging. Daarna heeft het 1,5 jaar geduurd voor dit NZa consultatiedocument openbaar werd51. Openbaar, op de laatste dag van het oude jaar. Vervolgens moeten belanghebbenden binnen 3 weken reageren, waarna het definitieve advies in februari 2014 wordt gepubliceerd. De verhouding 1.5jaar NZa/3weken huisarts/MDZ ligt wel erg scheef. Daarnaast zijn vele zaken nog niet besproken omdat deze nu buiten de reikwijdte vallen (pg 14). Eindconclusie Het 3-segmenten-model voor de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg biedt perspectief op een doelmatige bekostiging als er naast een zorginhoudelijke integratie ook een randvoorwaardelijke integratie is van de drie segmenten. Huisartsenzorg, monodisciplinair of multidisciplinair geleverd, is niet gebaat bij verschillende (tarief)regelingen, verschillende benaderingen en een verschillende inkoop, waarbij dan weer de een, dan weer de ander aan tafel zit of mag zitten. Wie vertegenwoordigt vanuit zorgbelang de generalistisch werkend huisarts? De NZa is niet transparant in berekeningen omdat wel de uitkomst openbaar wordt gemaakt, maar niet de onderliggende bedragen. Met name de cruciale onderbouwing van 75/15/10 budgetverhouding van de drie segmenten blijft onduidelijk. Het budgetprobleem in S2 wordt niet opgelost door zorggroepen en verzekeraars “meer vrijheden” te geven. Waarna bij overschrijding van de kosten segment S1 gaat betalen. In het bekostigingsvoorstel ontbreekt ook de bouwsteen van de arbeidstijdencomponent in relatie tot “veilig werken”. Ook is de HAP/ANW financiering bewust zonder nadere motivatie buiten de bekostiging gelaten. Dit is vreemd. Ook de stijging van deze kosten valt buiten de gepermitteerde groeiruimte in het onderhandelaarsresultaat. En het macrobedrag ANW/HAP telt aan het eind van het jaar wel mee in de eindbeoordeling bij de minister van wel/geen overschrijding. Op pagina 14 van dit document en in de bijlage (laatste pagina) van het onderhandelaarsresultaat staan nog veel bekostigingselementen die nog niet zijn ingevuld. Onduidelijk is hoe de transitie van de bestaande M&I zal plaatsvinden. Een versnippering over drie segmenten dreigt. Ook is niet ingevuld welke M&I verrichtingen er dan wel kunnen blijven (pg 16). De NZa wil net als verzekeraars naar een (populatie)bekostiging met uiteindelijk een 100% IT en gebruikt daarvoor geen valide argumenten. Nadelen van populatiebekostiging worden niet genoemd. Een gemengde bekostiging geeft de beste balans tussen de diverse financiële prikkels. Dat weten we al 6 jaar. 46 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/12/tussenrapportage-nza-over-zorgfraude.html, 28.12.2013 Blog: http://www.antonmaes.nl/2013/09/bestrijd-zorgfraude-maar-niet-selectief.html, 22.9.2013 48 LHV, http://lhv.artsennet.nl/Actueel/Nieuws6/Nieuwsartikel/NZa-te-kort-door-de-bocht-in-TussenrapportageZorgfraude.htm, 20.12.2013 49 VPHuisartsen, http://www.vphuisartsen.nl/Nieuwsbrieven/Open-brief-aan-Schippers-over-zorgfraude.html, 31.12.2013 50 NZa, http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/huisartsenzorg/actueel/572123/, 26.6.2012 51 NZa, http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/huisartsenzorg/actueel/NZa-consulteert-conceptadviesbekostiging-huisartsenzorg/, 31.12.2013 47 Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 11 Voor POH financiering geldt ook de genoemde zorginhoudelijke en randvoorwaardelijke integratie. En de financiering van deze POH inzet is het meest gebaat bij een kostprijs per uur. De NZa ziet ten onrechte voor henzelf geen rol bij het inzetten van het monitoringsinstrument. Verder is mijn wens dat een toezichthouder objectief toezicht houdt, zeker als het gaat over emotioneel beladen termen als marktmacht en vermeende fraude. Want een goed functionerende toezichthouder als scheidsrechter is, zeker bij een nieuwe bekostiging, een harde eis om onrechtmatigheden bijtijds te corrigeren. Ook na 1.5 jaar kom ik niet tot een andere conclusie dan dat dit voorstel wederom vooral bekostigingsmethodieken bevat om als stuurmiddel voor verzekeraars na 2015 selectiever huisartsenzorg te kunnen inkopen. Dat is een keuze van de NZa, maar het is niet mijn keus. Tot slot nog dit. In 2006 kwam het nieuwe zorgstelsel . Gelijktijdig was er voor de huisartsen, als enige beroepsgroep, een nieuwe bekostiging. Eind 2005 zeiden veel partijen voor deze overgang “ klaar te zijn”. Welnu, dat hebben huisartsen e.a. geweten: een alomvattende chaos, administratief en op gebied van declaraties. Een ‘leerzame’ ervaring, welke niet voor herhaling vatbaar is in 2015. Mijn voorstel is om implementatie van de nieuwe bekostiging volgens dit model tot nader order uit te stellen. Ik wens alle deelnemers aan de consultatiebijeenkomst op 15.1.2015 veel wijsheid. Tegen openbaarmaking van mijn commentaar heb ik geen bezwaar. Dieren, 7.1.2014 AACM Maes, huisarts en auteur Wilhelminaweg 80aa 6961 BR Dieren Reactie op consultatiedocument bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg pag. 12
© Copyright 2024 ExpyDoc
