Reset FOLLOW PACE ziekenhuisopname voor NIET- cardiale problematiek Alle vragen met gele achtergrond moeten ingevuld zijn alvorens u het formulier kunt verzenden ! (Wanneer een datum niet exact bekend is, wilt u dan een benadering geven) A Algemene gegevens A1 Centrum Nr: A2 Patiënt Nr: A3 Identificatie: (1e 3 letters van achternaam) A4 Datum follow-up: - (dd-mm-jjjj) A5 a Dit CRF is ingevuld door: Pacemaker technicus b Nummer Cardioloog B Ziekenhuisopname voor NIET - cardiale problematiek B1 Reden voor opname: Aneurysma CVA Traumatisch Maligniteit Gepland OK Acute buik Algemene malaise Dehydratatie Status astmaticus Anders nl: U kunt slechts één van bovenstaande opname redenen per formulier invullen. Indien zich meer dan één van bovenstaande redenen hebben voorgedaan dient u meerdere formulieren in te vullen! Datum (dd-mm-jjjj) B2 De opname begon op: - - Datum (dd-mm-jjjj) en duurde tot: B3 - - Welke onderzoeken/ingrepen zijn uitgevoerd? a Lab. ja nee e CT scan ja nee b RX ja nee f MRI scan ja nee c Operatie ja nee g Anders ja nee d Echo abdomen ja nee nl: Verzenden
© Copyright 2024 ExpyDoc
