De Onderzoeksraad voor Veiligheid in de praktijk Lezingenavond NVRB Ron Damstra - Utrecht, 11 maart 2014 Taak / organisatie / raadsleden Onderzoeken van ongevallen/incidenten, eventueel aanbevelingen • opheldering toedracht en oorzaken • voorkoming toekomstige ongevallen of beperking gevolgen RAAD BUREAU 2 stafafdelingen 10 onderzoekssectoren (in 5 clusters) ZBO (ca. 75 Fte) Onderzoeksraad voor Veiligheid 2 Historie Ongevallenonderzoek Transport: • 1909 Raad voor de Scheepvaart • 1931 Commissie Binnenvaartrampenwet • 1937 Raad voor de Luchtvaart • 1956 Spoorwegongevallenraad • 1977 Raad voor de verkeersveiligheid • 1999 Multimodale Raad voor de Transportveiligheid (inclusief wegverkeer en buisleidingen) Historie ongevallenonderzoek Bijlmerramp: 4 oktober 1992 El Al Boeing 747 (vracht) stort neer op een appartementencomplex. 47 doden (incl. 4 crew), 26 gewonden Parlementaire enquête 1998-1999 Historie ongevallenonderzoek 30 oktober 1992: treinbotsing bij Eindhoven. 48 gewonden & 30 november 1992: ontsporing van een passagierstrein bij Hoofddorp. 5 doden en meer dan 30 gewonden. Historie ongevallenonderzoek • De Raad voor de Transportveiligheid (RVTV) start 1 juli 1999. • Federatie van 4 kamers: luchtvaart, zeevaart, spoorwegverkeer en wegverkeer. • Een coördinerende Raad met 15 leden. • Informele commissie voor ongevallen met buisleidingen. Historie ongevallenonderzoek Enschede vuurwerkramp: 13 mei 2000 Vuurwerkfabriek explodeert, buurt volledig verwoest: 23 doden, 950 gewonden. Rapport van Commissie Oosting : 21 februari 2001 Historie ongevallenonderzoek Café brand Volendam: Oud en Nieuw 2000/2001 Brand door sterretjes: 14 doden, 180 gewonden Rapport van de Commissie Alders: 21 juni 2001 Historie ongevallenonderzoek  Februari 2001 start voorbereidingen voor oprichting Onderzoeksraad.  De jaren daarna was veel politieke discussie over de (mate van) onafhankelijkheid van de Raad.  1 februari 2005 formele oprichting Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid,  Nederland werd het 3e land in de wereld met een onderzoeksorgaan dat een wettelijk mandaat heeft om elk soort ongeval of incident te onderzoeken Organisatie Een bij rijkswet ingesteld zelfstandig bestuursorgaan, dat onafhankelijk, integraal onderzoek doet naar oorzaken en mogelijke gevolgen van rampen, zware ongevallen en incidenten op een breed werkgebied, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. • Publiceert openbare onderzoeksrapporten. • Brengt de leerpunten uit de onderzoeken in kaart. • Doet aanbevelingen voor verbetering van de veiligheid . • Houdt de opvolging van aanbevelingen bij. Organisatie Positie onafhankelijk onderzoek BELEID EVALUATIE UITVOERING sancties sancties aanbevelingen HANDHAVING BESTUURLIJK HANDHAVING STRAFRECHT ONAFHANKELIJK ONDERZOEK PRAKTIJK ongevallen Onderzoeksraad voor Veiligheid 12 Werkterrein Onderzoeksraad voor Veiligheid 13 Mogelijke nieuwe werkterreinen • Digitale Veiligheid • Voedselveiligheid • Openbare Orde en Veiligheid Selectie voorvallen/thema’s • Alle sectoren toegevoegde waarde raadsonderzoek – maatschappelijke onrust (waarheidsvinding) – veiligheidsproblematiek onvoldoende bekend/onderkend – veiligheidslessen • Enkele sectoren onderzoeksplicht – luchtvaart / zeescheepvaart / railverkeer – zware ongevallen met gevaarlijke stoffen (Brzo) • Eventueel verzoek – minister / CdK / burgemeester – regering andere rijksdelen Onderzoeksraad voor Veiligheid 15 Instrumenten • Meldplicht • Selectie voorvallen/thema’s • Onderzoeksbevoegdheden Bevoegdheden informatieplicht (geen zwijgrecht) bevriezing situatie inbeslagname voorwerpen analyse CVR autopsie horen onder ede • Dossiers afgeschermd • Gebruik rapport beperkt betrokkenen veiligheid • Aanbevelingen toezicht Onderzoeksraad voor Veiligheid straf 16 Beoordelingskader Onderzoeksraad • Inzicht in risico’s als basis voor de veiligheidsaanpak (het systeem) • Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak (wet- en regelgeving / normen / richtlijnen) • Uitvoering en handhaving veiligheidsaanpak (hoe) • Aanscherping veiligheidsaanpak (plan, do, check, act) • Managementsturing, betrokkenheid en communicatie Focus voorvalsonderzoek REGELGEVING, TOEZICHT/VERGUNNINGEN EN FINANCIERING OVERHEID VEILIGHEIDSMANAGEMENT BETROKKEN BEDRIJVEN taken + condities ontwerp + gebruik menselijk falen technisch falen preventieve maatregelen Onderzoeksraad voor Veiligheid BELEID + UITVOERING HULPDIENSTEN/BEVOEGD GEZAG repressieve ONGEVAL hulpverlening & maatregelen crisisbeheersing vermijdbare gevolgen 18 Focus voorvalsonderzoek prev. risicobeheersing directe oorzaken toedracht voorval Onderzoeksraad voor Veiligheid repr. risicobeheersing hulpverlening crisisbeheersing 19 Onderzoeksproces voorvalsonderzoek voorval onderzoek ter plaatse nadere verkenning bepaling focus onderzoek opstellen rapport inzage procedure publicatie rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid rapport 20 Lopende voorvalsonderzoeken maart 2014 • Stickshaker Luchtvaart • Gaswinning Groningen • Treinontsporing bij Hilversum • Fietsongevallen Voorvalloze onderzoeken • Wat is hier de meerwaarde van de Onderzoeksraad • Kan de Onderzoeksraad ook onderzoek doen naar dreigende ongevallen • Wat zijn de risico’s • Waar richten deze onderzoeken zich op Lopende voorvalloze onderzoeken • Risico’s Vleesketen • Veiligheid van vreemdelingen Recent afgeronde onderzoeken (selectie) • Ongeval met dodelijke afloop in mestsilo • Ongevallen in de kleine luchtvaart • Kwetsbare zorg: patstelling in het Ruwaard van Putten ziekenhuis • Salmonella in gerookte zalm • Brand in een aardgasbus • Veiligheid Odfjell terminals Rotterdam Presentaties eerder afgeronde onderzoeken • Treincrash Stavoren 2010 • Brand Rivierduinen 2011 • Treinbotsing Amsterdam Westerpark 2012 Onderzoeksraad voor Veiligheid BEDANKT VOOR DE AANDACHT Ron Damstra – Senior Onderzoeker / Projectleider www.onderzoeksraad.nl [email protected] 070-3337022