Onderzoeksraad voor Veiligheid 16 april 2014

Onderzoeksraad voor Veiligheid
Dr Annemiek Nelis
16 april 2014
KL
Gesignaleerde problemen:
Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de
crisisbestrijdingsplannen;
Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners
Tijdverlies komst mobiel medische teams
Communicatie problemen met het systeem C2000;
Langdurige onduidelijkheid over namen, verblijfplaats en
aard verwondingen slachtoffers.
Hulpverlening TK 1951
4
4. Communicatie problemen met C2000 (I)
Alle gesprekken van de hulpverleners verlopen via het
communicatie systeem C2000.
De hulpverleners hebben problemen ervaren, gesprekken
kwamen niet tot stand:
-
Men kreeg geen antwoord op oproepen;
Informatie kon niet uitgewisseld worden;
Men dacht dat het systeem faalde.
Hierdoor had men geen beeld van wat er op de locatie
aan de hand was.
Conclusie inspectierapport „Onvoldoende capaciteit“
6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
6
Communicatie problemen met C2000
• 750 hulpverleners in 127 gespreksgroepen;
- In het 1e uur 2091, in het 2e uur 2085 gespreksaanvragen;
- Niet het systeem, maar de centralisten konden de
gesprekken niet aan;
- Vaak geen sprake van gespreksdicipline;
- Vooraf onvoldoende nagedacht over consequenties (heel)
veel hulpverleners tegelijk.
Conclusie OvV: het systeem is goed, alleen:
– Het is niet goed georganiseerd, te veel vrijheid
– Gespreksdiscipline is vereist
6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
7
- Langdurige onduidelijkheid over:
– de namen van de slachtoffers,
– hun verblijfplaats en de aard van de verwondingen.
- Slechte registratie gewondennesten
- Veel slachtoffers kregen geen slachtofferregistratiekaart:
-
Geen registratie van het letsel;
Geen registratie waar SA naar toe werden vervoer;
Geen registratie van de persoonlijke gegevens;
Geen informatie voor verwanten.
De passagierslijst is een informatie bron,
niet meer, minder minder.
6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
8
6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
9
De Bow Tie
Rijkswet artikel 3
“De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige
voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te
beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat
de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele
of categorieën voorvallen en van de omvang van hun
gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te
verbinden.”
Wie is de Raad?
Uitgangspunten
• Mensen maken fouten. Onveiligheid ontstaat wanneer
tegen de oorzaken en gevolgen van (mogelijke) fouten
geen maatregelen worden genomen
• Onderzoek is gericht op leren, niet op (ver)oordelen
Extern
• Kwaliteit
Zorgverzeker
aar inspectie
Bestuur
zorginstelling
Zorgverle
ners
Chirurg;
medisch /
verpleegkundi
g
Patiënt
Referentiekader
5 beginselen van Veiligheidsmanagement
• Inzicht in risico’s
• Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak
• Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak
• Aanscherpen veiligheidsaanpak
• Managementsturing, betrokkenheid en communicatie
Bariatrische Micro Invasieve Chirurgie
Scheperziekenhuis Emmen
April 2009: media berichten vermijdbare sterfte en
schade
Ontwikkeling bariatrische chirurgie Emmen
Aantal ingrepen
A = maagband, B = sleeve, C =gastric bypass, d = duodenal switch
70
A
60
B
C
50
D
40
Aantal sterfgevallen
30
5
20
B
4
3
10
2
10
0
Ch
† (opname
ingreep)
† < 6 mnd
(heropname /
thuis)
Conclusies Commissie Greve:
 De chirurg heeft “de door de ziekenhuisorganisatie
aangeboden mogelijkheden niet voldoende benut.
Hij is er niet in geslaagd om de bariatrische
chirurgie goed te organiseren en volgens duidelijke
richtlijnen te werken”
 Ziekenhuis had alles gedaan wat in haar
mogelijkheid lag.
 Piet Borst (NRC) “Arts heeft recht op kritische
collega’s”.
Bevindingen




Niet onderkennen risico’s vernieuwing
Artsen spraken elkaar niet aan
Ontbreken monitoring kwaliteit en resultaat
Externe partijen niet kritisch
3a. Risicomanagement maagverkleiningen
Ingreep type 1
(Maagbandje)
1. Prospectieve
Risicoinventarisatie
4b. Bijstellen
aanpak
A
2. Veiligheids
aanpak (pilot)
5. Bestuurlijke
betrokkenheid
4a. Monitoren
C
P
3. Veiligheidsaanpak
uitvoeren en naleven
D
Ingreep type
2,3,4
(Maag
permanent
verkleind)
Ruwaard van Putten ziekenhuis
• November 2012: op last IGZ gesloten
• Verhoogde en vermijdbare sterfte cardiologische
aandoeningen
• Zorgen gebruik morfine terminale hartpatiënten
Enkele bevindingen (1)
• Onduidelijkheid over gebruik morfine bij terminaal
hartfalen
• Zorg voor terminale hartpatiënten is complexe zorg.
Specialisten en Raad van Bestuur realiseerden dit
onvoldoende
Enkele bevindingen (2)
• Solistisch werkende cardiologen
• Hoge productie afdeling cardiologie:
– Cardiologen focuste op medisch-technisch handelen
– communicatie met de patiënt lieten zij aan anderen
– Matige dossiervoering
• Focus op productie ging ten koste van communicatie
met patiënt, multidisciplinair overleg en intercollegiale
toetsing
Enkele bevindingen (3)
• Patstelling Raad van Bestuur en medische staf. Deze
slaagden er niet (meer) in om gezamenlijk kwaliteit van
zorg te verbeteren.
• Financiële aspecten domineerden verhoudingen
• Persoonlijke verhoudingen waren slecht
• Malaise niet zichtbaar in indicatoren. (VMS, visitatie)
• Rol externe partijen beperkt (NIAZ, NVC)
Wat leren wij van voorvalonderzoek?
• Hindsight bias & als de put is gedempt ….
• Fouten maak je nooit alleen
– Systeem
– Externe partijen (toezicht, certificering, verzekeraars)
• Co-creatie van bestuur en management
• Communicatie

Download Report