Urineweginfecties

Urineweginfecties
Paul B.M. Went, specialist ouderengeneeskunde, Respect Scheveningen tevens hoofd opleiding tot specialist ouderengeneeskunde
afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC
Monique A.A. Caljouw, onderzoeker, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC
Voor de diagnose UWI dienen er mictiegerelateerde klachten te zijn zoals pollakisurie, strangurie, dysurie, pijnklachten in rug of onderbuik, en eventueel hematurie.
Bij kwetsbare patiënten (vooral vrouwen) kunnen deze
klachten ondergeschikt raken of zelfs ontbreken en kunnen aspecifieke klachten van malaise en delier optreden. Is
de anamnese niet mogelijk, dan kan een heteroanamnese
(mantelzorgkring of professionele zorgkring) de specialist
ouderengeneeskunde op het spoor brengen. In de herziene
NHG-standaard Urineweginfecties wordt vervolgens lichamelijk onderzoek aanbevolen bij kwetsbare patiënten met
comorbiditeit en andere risico’s, en bij tekenen van weefsel
invasie. Maakt de patiënt een zieke indruk? Het gaat om
aantonen of uitsluiten van andere infectiebronnen, urine
retentie en fecale impactie.
Aanvullend wordt bij vermoedelijke UWI’s in verpleeghuizen altijd en zo mogelijk urineonderzoek verricht. De
wijze van opvang van urine is afhankelijk van het doel van
het onderzoek. In een celstof urineopvangsysteem (zonder
antimicrobiële toevoeging) dat korter dan vier uur in situ
is, lijkt de nitriettest en leukocytenesterasetest betrouwbaar
en valide. Voor een betekenisvol kweekonderzoek (dipslide,
urinekweek) dient de urineopvang zonder contaminatie van
buiten de blaas plaats te vinden. Dit kan bij ernstige symptomatologie eenmalige blaaskatheterisatie of een suprapubische punctie van een volle blaas rechtvaardigen.
In de huisartspraktijk is de nitriettest is een onderscheidend onderzoek. Devillé et al hebben in de huisartsenpopulatie uit een meta-analyse geconcludeerd, dat de nitriettest
met een sensitiviteit van 0,53 en een specificiteit 0,88 de
voorafkans op het bestaan van een UWI verhoogt van 55 tot
84%. Nys et al hebben recent bevestigd, dat de positief voorspellende waarde van een nitriettest voor een ongecompliceerde urineweginfectie bij vrouwen hoog is (96%). Echter,
het uitsluiten van een UWI door een negatieve nitriettest én
een negatieve leukocytenesterasetest kan alleen indien men
als maat >105 bacteriën per ml urine hanteert.
De nitriettest maakt geen onderscheid
tussen bacteriurie en UWI
In het verpleeghuis is het gebruik van de nitriettest minder
succesvol. Immers, de prevalentie van asymptomatische
bacteriurie is onder vrouwelijke verpleeghuispatiënten boven de 80 jaar en zonder verblijfskatheter hoog: 50%. In gesignaleerde stinkende troebele urine maakt de nitriettest dan
ook geen onderscheid tussen bacteriurie en UWI. Daarom
kan na (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek beter gebruik worden gemaakt van een urinekweek, bijvoorbeeld de
semikwantitatieve dipslide-methode die <24 uur met hoge
sensitiviteit en specificiteit bacteriurie aantoont (beneden de
maat 103 bacteriën per ml is deze methode minder betrouwbaar). Nadeel van de dipslide is dat type en resistentie van de
verwekker onbekend blijft, terwijl doorkweken in het laboratorium riskant is, omdat een positieve dipslide (MacConkey
en Cled) mengculturen kan camoufleren.
Endemische zorginfecties
In verpleeghuizen varieert de incidentie urineweginfectie (UWI) tussen de 44-58 per 100 persoonsjaren at risk.
Dit hangt samen met veranderingen in de afweerbarrière
door structurele en/of functionele afwijkingen van de urinewegen. Daarnaast voorspellen een cognitieve stoornis,
beperkingen in ADL, een eerdere UWI <1 jaar geleden en
urine-incontinentie een UWI op hoge leeftijd. De gevolgen
van UWI’s variëren tussen enkele dagen klachten tot algemeen ziek zijn, delier, dehydratie, urosepsis, ziekenhuisopname en sterfte. Het is daarom belangrijk om UWI’s bij
verpleeghuispatiënten te herkennen, te behandelen en te
voorkomen. Dit is echter niet eenvoudig, omdat de anamnese wordt bemoeilijkt door cognitieve beperkingen en gelijktijdige chronische klachten van het urogenitaal systeem
en door een vaak aanwezige asymptomatische bacteriurie.
Kweekonderzoek dient plaats te vinden in een gecertificeerd
bacteriologisch laboratorium onder de verantwoordelijkheid van een arts-microbioloog en is inclusief casuïstisch
overleg en periodiek overleg over (resistentie van) uropathogenen in de instelling en de keuze, dosis en behandelduur
van de antimicrobiële behandeling.
Omdat (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek en urineonderzoek veelal ontoereikend zijn, is in de Verenso-richtlijn
een derde criterium voor de diagnose UWI toegevoegd: er
moet bovendien sprake zijn van een afweerreactie. In de huidige ouderengeneeskundige praktijk ontbreekt het (nog) aan
UWI-specifieke, betrouwbare afweerparameters. Afgeleide
indicatoren van ontsteking kunnen dan ondersteunen (BSE;
CRP; bloedbeeld en differentiatie; leukocyturie in gestandaardiseerd microscopisch onderzoek van het urinesediment).
Pyurie kan echter ook zonder blaasinfectie bestaan. Tijdens
een koortspiek kan een bloedkweek de verwekker typeren.
2013|01
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde
37
Behandeling en preventie
Endemische zorginfecties
Volgens de Verenso-richtlijn dient in het algemeen de eerste keus voor chemotherapeutische of antibiotische behandeling van UWI’s te zijn vastgesteld in lokaal of regionaal
farmacotherapeutisch overleg op basis van landelijke en eigen lokale/regionale typerings- en resistentiegegevens van
het afgelopen jaar met advies van de arts-microbioloog. Er
wordt tevens rekening gehouden met nierfunctiestoornissen in de doelgroep, met bijwerkingen van het middel en
afwegingen over toedieningwijze, behandelduur en kosteneffectiviteit. Bij de individuele patiënt betrekt de specialist
ouderengeneeskunde bij de keuze allergieën, comorbiditeit
en interacties met comedicatie. Dit kan niet zonder een
elektronisch voorschrijfsysteem.
38
Naast behandeling neemt de arts preventieve maatregelen
om de gevolgen van de UWI te beperken, zoals verhoogde
vochtinname, decubituspreventie, delierpreventie en intensievere controle van comorbiditeit ter preventie van ontregeling (diabetes mellitus, hartfalen, antistolling). Dit is een
goede gelegenheid om ook algemene voorzorgsmaatregelen te actualiseren omtrent vochtinname, blaaslediging,
toilethygiëne en afvoer van urineopvangmateriaal.
Voor antibiotische profylaxe (onderhoudsbehandeling) van
recidiverende UWI’s is er bij kwetsbare verpleeghuispatiënten geen plaats, ook niet met lage doses, vanwege bijwerkingen en selectie tot multiresistentie.
Veenbessen (‘cranberries’).
onderzocht; van vitamine C en methenamine zijn geen gunstige effecten aangetoond. Een andere manier om UWI’s
te voorkomen is met veenbessen (‘cranberries’) die proanthocyanidinen (PAC’s) bevatten die UWI-veroorzakende
bacteriën verhinderen zich aan de blaaswand te hechten.
Cranberry voorkomt recidiverende UWI’s bij volwassen
vrouwen (incidentie daalt met 35% in een jaar) en bij oudere
ziekenhuispatiënten (prevalentie daalt met 50%). Bij kwetsbare ouderen is echter nog geen profylactisch effect van
cranberry gepubliceerd. Een Randomized Controlled Trial
(RCT) in Nederlandse verpleeghuizen is afgerond maar
wacht op publicatie.
Aanbevolen literatuur
1. Verenso-richtlijnen Urineweginfecties en Blaaskatheters.
Omtrent specifieke niet-antibiotische medicamenteuze preventieve maatregelen het volgende: estriol is bij postmenopauzale vrouwen een effectief UWI-profylacticum, maar de
veiligheid ervan is bij kwetsbare geriatrische patiënten niet
2013|01
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde
Correspondentieadres
[email protected]

Download Report