Borstoperatie en bestraling: klaar in 1 dag!

Borstoperatie en
bestraling: klaar in 1 dag!
Henk Struikmans
31-01-2014, Nijkerk
Start MST jaren‘80
Fase-III trials: Italië (Veronesi); EORTC (Bartelink); NSABP (Fisher)
PAGE
2
Standaard RT: WBI +/- boost
Cumulative incidence of Local recurrence
<40 year
50-60 year
40-50 year
> 60 year
Severe fibrosis was
increased (P:0001) in
the boost group, with
a 10-year rate of 4.4%
vs 1.6% in the no
boost group.
10-years overall
survival 82% in both
arms.
Ref. Bartelink et al. 10-Year Results of the Randomized Boost Versus No Boost Trial EORTC 22881-10882, JCO, 2007
PAGE
3
Ouderen
-
Gebrek aan studies:
-
Effectiviteit van behandeling
-
Bijwerkingen
-
Wensen van de oudere
-
Grote aantallen;
-
Kwetsbaarheid;
- Minder vaak radiotherapie;
- Minder vaak MST (tot 20%)
PAGE
4
Ouderen
Afname RT compliance/MST bij ouderen
Borstkanker en RT/lft
80
% radiotherapie
70
60
50
40
30
20
10
0
0-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90+
Leeftijd ttv diagnose
Ref. H. Struikmans et al. An increased utilisation rate and better compliance to guidelines for primary
radiotherapy for breast cancer from 1997 till 2008: A population-based study in The Netherlands. R&O. 2011
PAGE
5
APBI: een beter alternatief voor WBI?
• Voor wie?
• Effectiviteit
• Cosmetiek
• Q of L
PAGE
6
APBI technieken
I
Targit type
O
IORT
External beam
(A)PBI
R
1* 21 Gy
10* 3,85 Gy
T
II
Open wond techniek
Gesloten wond techniek
I
O
Mammo Site
ELIOT type
(A)PBI
IORT
10* 3,85 Gy
R
T
1* 21 Gy
PAGE
7
IORT
Operatie en bestraling klaar in 1 dag;
Procedure duurt 30 minuten (2 minuten straaltijd);
Optimale sparing huid, thoraxwand, hart en longen
PAGE
8
ELIOT trial
Ref. Umberto Veronesi et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast
cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. The Lancet Oncology, 2013
PAGE
9
ELIOT trial
Ref. Umberto Veronesi et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast
cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. The Lancet Oncology, 2013
PAGE
10
APBI: “low risk” groep
Betreft in meerderheid de oudere patiënt
Ref. Polgár C. et al. GEC-ESTRO breast cancer working group. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI)
after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic
Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiother and Oncol.
2010 Mar;94(3):264-73.
PAGE
Ref. Smith BD, Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation Oncology
11
(ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jul 15;74(4):987-1001.
IORT “low risk” groep
All the 1822 cases except 7 could be classified according
to GEC-ESTRO groups: 573 patients met the criteria to be
included in the "good candidates" group.
The 5-year rate of in-breast tumor reappearances for "good
candidates” was 1.9%.
Ref: Leonardi MC, et al. Accelerated partial breast irradiation with intraoperative electrons: using GEC-ESTRO
PAGE
recommendations as guidance for patient selection. Radiother Oncol. 2013.
12
IORT “low risk” groep
All the 1,822 cases except for 25 could be classified
according to ASTRO CS: 294 patients met the criteria for
inclusion into the suitable group.
The 5-year rate of ipsilateral breast recurrence for suitable,
groups was 1.5%.
Ref. Leonardi MC, et al. How do the ASTRO consensus statement guidelines for the application of accelerated
partial breast irradiation fit intraoperative radiotherapy? A retrospective analysis of patients treated at the European
PAGE
Institute of Oncology. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012
13
Moeilijke mamma’s
PAGE
14
1. Implementatie
- Gewoon doen?
- Studie?
* Fase-III?
* Registratiestudie?
10*
Post OK
PAGE
15
2. Lang, moeizaam traject
2008: APBI op de agenda gezet in NL
Weinig draagvlak
2009: Studievoorstel: fase-III trial: WBI vs. APBI bij “low
risk” patiënten
Equivalentie trial: Studievoorstel afgewezen
2009: Studievoorstel: APBI vs. adjuvante hormonale
therapie bij “low risk” patiënten (eindpunt QoL)
Geen steun BOOG
2011: Start APBI/IORT studie in Den Haag
PAGE
16
3. Geld
Investering:
- Apparaat: ca 900.000 euro
- Onderhoud
- Aanpassingen OK
Lagere exploitatiekosten
Declaratie IORT moeizaam
PAGE
17
Studie
Breast conserving therapy using APBI in elderly
patients; a feasibility study (METC ZWH10-042)
“Low risk”
groep
1*
10*
Per OK
Post OK
APBI uitwendig: loc. HAGA
IORT: loc. MCH
PAGE
18
Inclusie criteria
1. Leeftijd ≥ 60 jaar;
2. Histologisch bevestigd mammacarcinoom of DCIS;
3. Tis en T1 (na ultrasound);
4. T2 tumoren ≤ 3 cm na ultrasound, ER + en Her2-neu;
negatief;
5. N0 (na ultrasound), pN0 na histologie;
6. Unifokale ziekte (radiologisch);
7. Er is sprake van een (te verwachten) goed cosmetisch
resultaat na de borstsparende operatie;
8. Geen contra-indicatie voor lumpectomie, SWK
procedure en bestraling;
9. Informed consent
PAGE
19
Doel van de studie
 Valideren (“population based”) van kleine kans op
lokaal recidief: < 4%/5 jaar na IORT en na uitwendige
APBI  volgens recente literatuur: ws 1.5-2%/5 jaar
Samenwerking IORT met RT Eindhoven (n=55)
vanaf 01-10-2012
 In kaart brengen (longitudinaal) van effecten op
patiëntniveau na IORT en na uitwendige APBI:






QLQ-C30/QLQ-BR 23:  moeheid en pijn: hoe snel terug op niveau T=0
Cosmetiek:
 > 90% uitstekend/goed
Bijwerkingen:
-> < 5% heeft > graad 2 toxiciteit
Angst/depressie (HADS)
Co-morbiditeit
GFI
PAGE
20
Enige resultaten
PAGE
21
Stand van zaken: 01-01-2014
Totaal 74 uitw APBI behandelingen (start 01-01-2011);
Geen ipsilateraal recidief
Totaal 150 IORT studiepatiënten (start 01-01-2011)
Tweemaal ipsilateraal recidief:
2 “true local recurrences”
PAGE
22
Pijn
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
IORT
n = 144-84
ext beam
n = 62-30
0
na OK
na RT
na 3 M
na 6 M
na 1Y
PAGE
23
Vermoeidheid
(EORTC QLQ-C30)
40
35
30
25
20
15
n = 150-85
IORT
ext beam n = 64-30
10
5
0
voor OK
na OK
na RT
3M
6M
1Y
60-69: referentiewaarde: algemene Nederlandse bevolking, dames 60 -69 jaar
70+:
referentiewaarde: algemene Nederlandse bevolking, dames 70 jaar en ouder
PAGE
24
IORT en 3 jaar cosmetiek
PAGE
25
IORT en 3 jaar cosmetiek
PAGE
26
IORT en 3 jaar cosmetiek
PAGE
27
Cosmetisch resultaat
7,8
7,6
7,4
7,2
7
IORT
n = 139-83
ext beam
n = 61-30
6,8
6,6
na OK
na RT
3M
6M
1Y
PAGE
28
CONCLUSIE
Kwaliteit van leven
PAGE
29
APBI/IORT team
 Andreas Marinelli*, Joost vd Sijp*, Jos Merkus**, Ilse Jannink**,
chirurg;
 Anna Petoukhova***, klinisch fysicus, Ko van Wingerden***, KFM,
Jeffrey Tan***, MBB, Mohamed El Kadaoui***, MBB;
 Ursula Fisscher***, datamanager;
 Peter Koper***, Jan Huib Franssen***, Frank Gescher***, Henk
Struikmans****, radiotherapeut.
 *
 **
 ***
MCH
HAGA
RCWEST
PAGE
30
PAGE
31
APBI/IORT exclusion criteria
1. Age < 60 years;
2. Patient is not eligible / fit for lumpectomy and (SNP);
2.T2 < 30 mm and triple negative or Her2-Neu positive;
3. pT2: >30 mm, pT3 and pT4;
4. Positive surgical margins;
5. Multicentricity; multifocal (> 2cm from the index lesion);
6. Lympho-vascular invasion;
7. Extensive DCIS;
8. Previous treatment of ipsilateral breast tumor (DCIS or invasive);
9. Paget disease of the nipple;
10. Four or more positive axillary lymphnodes or distant metastases;
12.Previous radiotherapy on the thoracic region;
13.Chemotherapy (adjuvant or neoadjuvant);
14.Collagen diseases (SLE, scleroderma, dermatomyositis);
15.Psychiatric diseases or other diseases preventing signing of IC;
16. Other malignant neoplasm’s < 5 years with exception of adequately
PAGE
treated skin tumors (excl melanoma) and in situ lesions of the32cervix
uteri
EORTC C30 vermoeidheid
De score voor vermoeidheid wordt berekend uit de antwoorden op
de onderstaande drie vragen:
0 ---------------- 100
PAGE
33
Vermoeidheid en WBI
Ref: Noal S et al. One-year longitudinal study of fatigue, cognitive functions, and quality of life after adjuvant radiotherapy for breast cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2011;13:795–803.
PAGE
34
Pijn
IORT
external beam
100%
50%
0%
voor OK na OK
na RT
3M
6M
helemaal niet
1Y
voor OK
een beetje
nogal
na OK
na RT
3M
6M
1Y
heel erg
Vlak na IORT meer pijn dan bij external beam (echter: niet significant);
3 maanden na de behandeling is het andersom (alleen bij 6M wel significant).
PAGE
35
Studies mammacarcinoom
1. Rol van MRI bij “Target Volume Delineation” (2006)
2. Positie verificatie LC: goud/tantalum markers (2007)
3. Hartsparing, ABC techniek (2008)
- oa CT-kalkscore: li vs re; planningstudies
4. IORT/APBI (2010)
PAGE
36
IORT postoperatieve complicaties
200
180
160
140
OK noodzakelijk
ernstig
matig
enigszins
geen
120
100
80
60
40
20
in
fe
ct
ie
se
ro
om
w
on
dd
eh
is
ce
nt
ie
he
m
at
oo
m
bl
oe
di
ng
0
PAGE
37
PAGE
38
PAGE
39
IORT
PAGE
40

Download Report