less is better”! Prof. dr. H. Struikmans, radiotherapeut, MC Haaglanden

Bestraling na een
borstsparende operatie:
"Less is better"!
Henk Struikmans
11-06-2014, Den Bosch
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …
Geen
Bedrijfsnamen: nvt
 nvt
 nvt
 nvt
 nvt
PAGE
2
Bestraling na een borstsparende
operatie: "Less is better"!
1.
Introductie
2.
3.
4.
5.
6.
APBI/IORT
Studie
Enige resultaten
Conclusies
Aanbeveling
PAGE
3
Introductie
Locale controle na MST in NL: IBTR 0.3% per jaar (2006 pts);
Minder vaak MST bij ouderen (tot 20% bij 80 jarigen);
Conventionele WBI is 2-3 maanden na OK afgerond: tijd
tot start WBI: 5-6 weken + duur RT-periode: 3-5 weken;
PAGE
4
Introductie
Ref: Noal S et al. One-year longitudinal study of fatigue, cognitive functions, and quality of life after adjuvant radiotherapy for
breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;13:795–803.
PAGE
5
Introductie
Locale controle na MST in NL 2006: IBTR 0.3% per jaar;
Minder vaak MST bij ouderen (tot 20% bij 80 jarigen);
Conventionele WBI is 2-3 maanden na OK afgerond: tijd tot
start WBI: 5-6 weken + duur RT-periode: 3-5 weken;
Meer inzicht mbt risicofactoren lokaal recidief na MST/APBI;
PAGE
6
Introductie
APBI is veilig en effectief voor de “low
risk” groep (dit betreft de oudere patiënt)
Ref. Polgár C. et al. GEC-ESTRO breast cancer working group. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI)
after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic
Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiother and Oncol.
2010 Mar;94(3):264-73.
PAGE
Ref. Smith BD et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from the American Society for Radiation
Oncology
7
(ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jul 15;74(4):987-1001.
Motto: Less is better!
PAGE
8
APBI/IORT
Brachytherapie
Bestraling duurt 5 dagen;
Invasief;
Sparing huid, thoraxwand, hart en longen
PAGE
9
APBI/IORT
Uitwendige APBI
Bestraling postoperatief
Klaar in 5/10/15 dagen;
Sparing huid, thoraxwand, hart en longen
PAGE
10
APBI/IORT
IORT (50 kV)
Operatie en bestraling klaar in 1 dag;
Procedure duurt 60 minuten (30-45 minuten straaltijd);
Optimale sparing huid, thoraxwand, hart en longen
PAGE
11
APBI/IORT
IOERT (6-12 MeV elektronen)
Operatie en bestraling klaar in 1 dag;
Procedure duurt 30 minuten (2 minuten straaltijd);
Optimale sparing huid, thoraxwand, hart en longen
PAGE
12
APBI/IORT
PAGE
13
APBI/IORT
PAGE
14
APBI/IORT
ELIOT trial
Ref. Umberto Veronesi et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer
(ELIOT): a
PAGE
randomised controlled equivalence trial. The Lancet Oncology, 2013
15
APBI/IORT
ELIOT trial
Ref. Umberto Veronesi et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a
PAGE
randomised controlled equivalence trial. The Lancet Oncology, 2013
16
APBI/IORT
De kans op een lokaal recidief (IBTR) van
“low risk” patiënten 5 jaar na IOERT is:
1.5% (ASTRO criteria), resp. 1.9% (ESTRO criteria)
Ref. Leonardi MC et al. Accelerated partial breast irradiation with intraoperative electrons: using GEC-ESTRO recommendations
as guidance for patient selection. Radiother and Oncol. 2013 Jan;106(1):21-7.
Ref. Leonardi MC et al. How do the ASTRO consensus statement guidelines for the application of accelerated partial breast
irradiation fit intraoperative radiotherapy? A retrospective analysis of patients treated at the European Institute of Oncology.
PAGE
IJROBP 2012 Jul 1;83(3):806-13.
17
Studie
Innovatie route!
PAGE
18
Studie
Breast conserving therapy using APBI in elderly
patients; a feasibility study (METC ZWH10-042)
“Low risk”:
oa > 59 jaar
1*
Per OK
10*
Post OK
APBI uitwendig: HAGA:
IOERT: MCH:
PAGE
10 fr; 5 fr per week
Eenmalige RT
19
Studie
Doel
 Valideren (“population based”) van kleine kans op lokaal
recidief: < 4%/5 jaar na IOERT en na uitwendige APBI 
volgens recente literatuur: 1.5-2%/5 jaar
Samenwerking IOERT met RT Eindhoven (n=66)
vanaf 01-10-2012
 In kaart brengen (longitudinaal) van effecten op
patiëntniveau na IOERT (en na uitwendige APBI):






QLQ-C30/QLQ-BR23:  moeheid en pijn: hoe snel terug op niveau T=0
Cosmetiek:
 > 90% uitstekend/goed
Bijwerkingen:
-> < 5% heeft > graad 2 toxiciteit
Angst/depressie (HADS)
Co-morbiditeit
PAGE
20
GFI
Enige resultaten*
PAGE
* Per 01-04-2014
21
Enige resultaten
IOERT
APBI
Leeftijd
69 jaar
68 jaar
Invasief ca
62%
49%
Invasief ca + DCIS
30%
38%
Puur DCIS
8%
13%
BR graad 3
24%
12%
ER+
Her2-neu positief
93%
6%
93%
5%
Doorsnee
12mm
14mm
PAGE
22
Enige resultaten
Totaal 75 uitwendige APBI studiepatiënten (start 1-1-2011)*;
Geen ipsilateraal recidief
Totaal 172 IOERT studiepatiënten (start 1-1-2011)*
Lokaal recidief + longmeta’s; 770 dagen na IOERT
Lokaal recidief + entmetastase; 301 dagen na IOERT
PAGE
* Tot 1-4-2014)
23
Enige resultaten
IOERT (n=146), acute toxiciteit (< 3 maanden na IOERT)
Geen + gering
Matig+ ernstig*
Hematoom
139 (95%)
7 (5%)
Wondgenezing
140 (96%)
6 (4%)
Seroom
138 (95%)
8 (5%)
Infectie
137 (94%)
9 (6%)
* + Chirurgie
PAGE
24
Enige resultaten
Uitwendige APBI (n=68): acute toxiciteit (< 3 mnd APBI)
Geen + gering
Matig+ ernstig*
Hematoom
60 (88%)
8 (12%)
Wondgenezing
68 (100%
0 (0%)
Seroom
67 (99%)
1 (1%)
Infectie
68 (100%)
0 (0%)
*+ Chirurgie
PAGE
25
Enige resultaten
Vermoeidheid (EORTC QLQ-C30)
PAGE
26
Enige resultaten
Pijn
PAGE
27
Enige resultaten
IOERT en 3 jaar cosmetiek
PAGE
28
Enige resultaten
IOERT en 3 jaar cosmetiek
PAGE
29
Enige resultaten
Cosmetiek
7,80
7,60
7,40
IORT
ext beam
7,20
7,00
6,80
6,60
na OK
na RT
na 3 M
na 6 M
na 12 M
PAGE
30
PAGE
31
CONCLUSIES
Effectiviteit en toxiciteit: “So far, so good” (bep. FU);
“Moeheid”, “Pijn” en “Cosmetiek” scoren na 1 jaar
goed/zeer goed en verschillen niet sterk tussen de 2
technieken.
PAGE
32
AANBEVELING
Uitwendige APBI/IOERT als reële optie
bespreken met de “low risk” MST patiënt.*
* Elk centrum evalueert zijn eigen resultaten!
PAGE
33
 Andreas Marinelli, Joost vd Sijp, Onno Guicherit; Jos
Merkus, Ilse Jannink, chirurgen;
 Anna Petoukhova, klinisch fysicus, Ko van Wingerden,
KFM, Jeffrey Tan, MBB, Mohamed El Kadaoui, MBB; E.
Franken, klinisch fysicus
 Ursula Fisscher, datamanager;
 Peter Koper, Jan Huib Franssen, Frank Gescher, Henk
Struikmans, radiotherapeuten.
PAGE
34
PAGE
35
PAGE
36
APBI/IORT
Mammosite
Bestraling duurt 5 dagen;
Invasief;
Sparing huid, thoraxwand, hart en longen
PAGE
37
Introductie
Voorkeur patiënt (n=81)
- De geaccepteerde mediaan van de extra kans op een
lokaal recidief (na 5 jaar) na IORT was 2.3 %, gemiddelde
was 3.2 %;
- Zeven patiënten accepteerden een extra kans na WBI;
- 22 accepteerden met IORT geen extra kans;
- de resterende 52 verkozen IORT met een beperkte
toegenomen kans.
Alvarado MD1, Patient preferences regarding intraoperative versus external beam radiotherapy
following breast-conserving surgery. Breast Cancer Res Treat. 2014
PAGE
38
Studie
Inclusie criteria
1. Leeftijd ≥ 60 jaar;
2. Histologisch bevestigd mammacarcinoom of DCIS;
3. Tis en T1 (na ultrasound);
4. T2 tumoren ≤ 3 cm na ultrasound, ER + en Her2-neu neg.;
5. N0 (na ultrasound), pN0 na histologie;
6. Unifokale ziekte (radiologisch);
7. Geen contra-indicatie voor lumpectomie, SWK procedure
en bestraling;
8. Informed consent
PAGE
39
APBI/IORT exclusion criteria
1. Age < 60 years;
2. Patient is not eligible / fit for lumpectomy and (SNP);
2.T2 < 30 mm and triple negative or Her2-Neu positive;
3. pT2: >30 mm, pT3 and pT4;
4. Positive surgical margins;
5. Multicentricity; multifocal (> 2cm from the index lesion);
6. Lympho-vascular invasion;
7. Extensive DCIS;
8. Previous treatment of ipsilateral breast tumor (DCIS or invasive);
9. Paget disease of the nipple;
10. Four or more positive axillary lymphnodes or distant metastases;
12.Previous radiotherapy on the thoracic region;
13.Chemotherapy (adjuvant or neoadjuvant);
14.Collagen diseases (SLE, scleroderma, dermatomyositis);
15.Psychiatric diseases or other diseases preventing signing of IC;
16. Other malignant neoplasm’s < 5 years with exception of adequately
PAGE
treated skin tumors (excl melanoma) and in situ lesions of the40cervix
Introductie
Met boost
Zonder boost
JM Immink, et al..Long-term cosmetic changes after breast conserving treatment for patients with stage I-II breast cancer and
included in the EORTC “boost versus no boost” trial. Ann Oncol. 2012 Oct:23(10):2591-8.
PAGE
41
Enige resultaten
Pijn (EORTC Q50)
PAGE
42
Bestraling na een borstsparende
operatie: "Less is better"!
Niet altijd een boost na WBI
Hypofractionering WBI
Hartsparing WBI
Uitwendige APBI en IORT
PAGE
43
APBI/IORT
PAGE
44
IORT-mamma
35
30
25
20
15
10
5
0
II
III
2010
IV
I
II
III
2011
IV
I
II
2012
III
IV
I
II
III
IV
2013
PAGE
45
PAGE
46
IORT
PAGE
47
PAGE
48
PAGE
49
APBI/IORT
Opties en “Evidence”
PAGE
50
Enige resultaten
IOERT en 3 jaar cosmetiek
PAGE
51
Introductie
PAGE
52
Introductie
Voorkeur zorgverleners 2004 en 2011 resp.:
-7.5% en 3% accepteerden geen grotere kans op recidief 5
jaar na IORT;
-18% en 21% vonden IORT acceptabel alleen bij gelijke
kansen;
-56% en 59% vonden IORT acceptabel met een beperkte
extra kans van 1-3%;
-19% en 17% vonden een nog hogere extra kans van 4-5%
acceptabel;
Corica T et al. Intraoperative radiotherapy for early breast cancer: do health professionals choose
convenience or risk? Radiat Oncol. 2014
PAGE
53

Download Report