AANVRAAG HOOGWERKERVERZEKERING Verzekeringsnemer Bedrijfsnaam …………………………………………….. Straatnaam + Huisnummer …………………………………………….. Postcode + Woonplaats …………………………………………….. E-mailadres …………………………………………….. Algemene gegevens Hoedanigheid bedrijf …………... Kvk nummer …………… Telefoonnummer …………… Betalingstermijn Jaar Halfjaar Betalingswijze via adviseur Bank- en/of gironummer …………… Kwartaal(automatisch incasso verplicht)* (*) Indien incasso door Hoogwerkerverzekeren geschiedt, is kwartaal uitsluitend mogelijk met automatische afschrijving. In dat geval en indien u bij halfjaar- of jaarbetaling voor automatische afschrijving heeft gekozen, geldt uw handtekening op dit aanvraagformulier als machtiging aan Hoogwerkerverzekeren / BRV assurantiën BV de premie voor de verzekering van de hiervoor genoemde bankrekening af te schrijven. Hieronder onze relevante gegevens: Naam incassant Postcode incassant Land incassant : BRV assurantiën B.V. : 3370AA : Nederland Adres incassant Woonplaats incassant Incassant ID : Postbus 4 : Sliedrecht : NL55ZZZ230265700000 Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan BRV assurantiën B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven voor de betaling van uw verzekering(en) en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Uit milieubesparende overwegingen zullen wij alle facturen digitaal aan u verzenden, ook heeft u de mogelijkheid om zich aan te melden bij Finbox, klik hiervoor op www.baarsverzekeringen.nl/finbox Schadeverleden Heeft u of één van de andere belanghebbenden bij de aangevraagde verzekering(en) in de afgelopen 5 jaar schade geleden door gebeurtenissen zoals die op de aangevraagde verzekering(en) wordt(en) gedekt? ja nee Zo ja, graag hier aanvullende gegevens invullen: Soort verzekering Schadedatum Oorzaak Schade 1: ………… ………… ………… ………… Schadebedrag ………… Maatschappij ………… Polisnummer ………… Schade 2: ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… Andere verzekering(en) Is u gedurende de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook, geweigerd of opgezegd danwel werden er beperkende of bezwarende voorwaarden vastgesteld? ja Zo ja, graag hier aanvullende gegevens invullen: Situatie 1: nee Situatie 2: 1 Soort verzekering Maatschappij Polisnummer Reden ………… ………… ………… ………… ………… : Situatie 3: ………… Soort verzekering ………… Maatschappij ………… Polisnummer ………… Reden ………… ………… ………… ………… ………… ………… Situatie 4: ………… ………… ………… ………… ………… Strafrechtelijk verleden (zie ook toelichting ´reikwijdte mededelingsplicht´, op de laatste bladzijde) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • een ontzegging van de rijbevoegdheid; • overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? ja nee Zo ja, geef dan aan, eventueel in een aparte bijlage, om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Strafbaar feit 1: ………… ………… ………… ………… ………… ………… Overige opmerkingen Strafbaar feit 2: ………… ………… ………… ………… ………… ………… Strafbaar feit 3: ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… Soort verzekering Hoogwerker Ingangsdatum … - … - …… Contractstermijn 1 jaar Is het object zelfrijden? ja, nl: Op rupsbanden Op luchtbanden Op rails nee Autohoogwerker ja nee Zo ja, 2 Kenteken …………….. Merk, model, type …………………………………………………. Gewicht ……….……. Kg Chassisnummer ………………………………………………… Bouwjaar ……….. Cataloguswaarde (incl. evt. accessoires) € ……………… (incl./excl. BTW) Dagwaarde € ……………… (incl./excl. BTW) Beveiliging Geen beveiliging Mecklock Track & Trace Anders, namelijk: …………………………… …………………………… Gebruikt u de hoogwerker in het buitenland? ja, nl : ……………………………………….. nee Vindt verhuur plaats? ja nee Heeft u een IPAF certificering? (zie www.ipaf.org) ja ( kopie certificaat en/of PAL-card meezenden) nee Zo nee, wilt u dat wij uw gegevens doorgeven aan een IPAF opleider? ja nee Waarvoor wordt het object gebruikt? ………………………………………………… Gekozen dekking WA + Casco WA Bent u kentekenbewijshouder/eigenaar van het ja object? nee Zo nee, vul dan hier de gegevens in van de kentekenbewijshouder/eigenaar: Naam ………… Adres ………… Postcode en woonplaats ………… Geboortedatum … - … - …… Bijzonderheden t.a.v. dit risico …………………………………………………………… …………………………………………………………… 3 Soort verzekering Aanhangwagen De aanhangwagen zal tegen dezelfde condities verzekerd worden als het hoofdobject! Aanhangwagen meeverzekeren? ja nee Zo ja, Kenteken …………….. Merk, model, type …………………………………………………. Gewicht ……….……. Kg Chassisnummer ………………………………………………… Bouwjaar ……….. Cataloguswaarde (incl. evt. accessoires) € ……………… (incl./excl. BTW) Dagwaarde € ……………… (incl./excl. BTW) Beveiliging Geen beveiliging Beveiliging, …………… Bijzonderheden t.a.v. dit risico …………………………………………………………… …………………………………………………………… Soort verzekering Extra Accessoires De extra accessoires zullen tegen dezelfde condities verzekerd worden als het hoofdobject! Wilt u extra accessoires meeverzekeren? ja ( vul gegevens in) nee Object 1 ………………………………… Cataloguswaarde (incl. evt. accessoires) € ……………… (incl./excl. BTW) Dagwaarde € ……………… (incl./excl. BTW) Object 2 …………………………………. Cataloguswaarde (incl. evt. accessoires) € ……………… (incl./excl. BTW) Dagwaarde € ……………… (incl./excl. BTW) Object 3 ………………………………… Cataloguswaarde (incl. evt. accessoires) € ……………… (incl./excl. BTW) Dagwaarde € ……………… (incl./excl. BTW) 4 LET OP! Indien u heeft aangegeven, in het bezit te zijn van een Mecklock of een Track & Tracesysteem en/of een IPAF certificering, krijgt u een korting op de premie. De verzekeraars gaan er echter wel vanuit dat u voor een deugdelijk gebruik en onderhoud van de systemen zorg zult dragen. Mocht bij diefstal blijken dat hiervan niet voldoende sprake is, dan kan de verzekeraar hier consequenties aan verbinden. Ook dient u de IPAF certificering en de daarbij behorende PAL-card geldig te houden, ontbreken van geldigheid, kan ook gevolgen hebben voor uw korting en dekking. Mededelingsplicht Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Voor zover het een persoonsverzekering betreft (een persoonsverzekering is een verzekering die het leven of de gezondheid van een mens betreft) geldt dit laatste alleen als de derde de leeftijd van 16 jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de maatschappij u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de maatschappij heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Persoonsgegevens De bij de aanvraag of het wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de verzekeringsmaatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de maatschappij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risicobeheersing en fraudebestrijding. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf" van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kan worden aangevraagd bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: 070 - 3338777, of via het internetadres www.verzekeraars.nl. Klachteninstanties Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van de maatschappij. Als het oordeel van de directie niet bevredigend wordt geacht, kan men zich wenden tot: Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (Zie ook www.kifid.nl) Degene die geen gebruik wil maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden of de behandeling hiervan niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Belangrijk: Lees vóór de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, zoals hierboven omschreven. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Deze voorwaarden kunnen worden ingezien, afgedrukt en/of gedownload via www.hoogwerkerverzekeren.nl Hoogwerkerverzekeren is een label van BRV assurantiën B.V. h.od.n Baars Verzekeringen. Voor meer informatie en ons dienstverleningsdocument zie www.baarsverzekeringen.nl Acceptatie van deze aanvraag geschiedt onder voorwaarden van de verzekeringsmaatschappij. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Naam : ……………………………………………… Plaats, datum : ……………………….. , …… – …… – ………… Handtekening : ……………………… 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
