aanvraagformulier - Gemeente Alkmaar

AANVRAAG KOOPKRACHTTEGEMOETKOMING
Waarom dit formulier
Het Rijk heeft geld beschikbaar gesteld om bijstandgerechtigden een koopkrachttegemoetkoming te
geven. De Gemeente Alkmaar maakt ook gebruik van haar bevoegdheid om overige minima met een
inkomen tot maximaal 110% van de bijstandsnorm een koopkrachttegemoetkoming te geven.
De koopkrachttegemoetkoming bedraagt voor:
Een alleenstaande
€ 70,00
Een alleenstaande ouder € 90,00
Een echtpaar
€ 100,00
Wanneer u inwoner van Alkmaar bent, uw huishouden een inkomen heeft van maximaal 110% van de
bijstandsnorm, dan kunt u een aanvraag doen voor de koopkrachttegemoetkoming.
Let op : heeft u een wwb-, ioaw-, ioaz-uitkering of ontvangt u al bijzondere bijstand dan krijgt u de
koopkracht tegemoetkoming automatisch uitbetaald in december 2014, u hoeft dan niet aan te
vragen.
Let op : U kunt de koopkrachttegemoetkoming tot en met 31 december 2014 aanvragen, na deze
datum wordt uw aanvraag niet meer in behandeling genomen.
Bewijsstukken:
Welke bewijsstukken u precies moet inleveren kunt u nalezen in dit aanvraagformulier
Inleveren:
Stuur dit formulier, voorzien van uw handtekening en de noodzakelijke bewijsstukken naar:
Gemeente Alkmaar
Publieke Dienstverlening 2, Bijzondere bijstand
Postbus 53
1800 BC Alkmaar.
1. Mijn gegevens
Naam
: __________________________________________________________
Postcode en huisnummer : __________________________________________________________
Geboortedatum
: __________________________________________________________
BSNummer
: __________________________________________________________
2. Situatie van uw huishouden
Geef hieronder aan welke situatie voor u van toepassing is.
Ik ben gehuwd of samenwonend.
Ik ben alleenstaand
Ik ben alleenstaande ouder .
Ik verblijf in een inrichting/verzorgingshuis, waarbij een eigen bijdrage voor zorg met verblijf van
toepassing is
U moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij deze aanvraag meesturen van uw en uw eventuele
partner. Indien u de niet-Nederlandse nationaliteit bezit moet u tevens een kopie van uw geldige
verblijfsvergunning meesturen.
3. Inkomen
Heeft u binnen uw huishouden een (gezamenlijk) inkomen van maximaal 110% van de voor u
geldende bijstandsnorm?
Nee
U heeft geen recht
Ja, stuur dan bewijsstukken mee van uw inkomen.
Mijn inkomen bedraagt netto totaal €
___________ per week / per 4 wkn / per maand *)
Dit inkomen is
:  exclusief vakantietoeslag
(kruis aan wat van toepassing is)
 inclusief vakantietoeslag
Netto inkomen partner bedraagt totaal € ____________ per week / per 4 wkn / per maand *)
Dit inkomen is
:  exclusief vakantietoeslag
(kruis aan wat van toepassing is)
 inclusief vakantietoeslag
*) doorhalen wat niet van toepassing is
Voeg bewijsstukken / specificatie bij van het laatst ontvangen loon, uitkering of ander inkomen
van u, uw partner en meerderjarige inwonende kinderen. Stuur ook gegevens over
(kinder)alimentatie mee en de voorlopige teruggaaf van de belastingdienst (voor- en achterzijde)
4. IBAN
De tegemoetkoming kan worden gestort op IBAN:
____________________
Ten name van: __________________________________________________
5. Ondertekening:
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Datum : _________________
Handtekening
_______________________________
Datum : _________________
Handtekening partner _______________________________
______
INKOMENSGRENZEN
Algemene informatie
U heeft recht op de koopkrachttegemoetkoming op het moment dat uw inkomen minder is dan 110% van
de voor u geldende bijstandsnorm.
Hieronder kunt u zien hoe hoog uw inkomen momenteel mag zijn om in aanmerking te komen.
Hieronder staan de bedragen per leefsituatie aangegeven. U kunt het bedrag vergelijken met de situatie
die voor u van toepassing is.
Hoe berekent u uw inkomen?
Het inkomen dat van belang is betreft het inkomen van uw huishouden. Om het inkomen van uw
huishouden te bepalen gaat u uit van het netto inkomen van uzelf, uw eventuele partner waar u een
gezamenlijke huishouding mee voert en de kinderen van u en/of uw partner waar u of uw partner
kinderbijslag voor ontvangt. Tel daarbij op de heffingskortingen die u van de belastingdienst ontvangt.
Het totaal van deze inkomsten is het in komen van uw huishouden.
Bij het bepalen van uw inkomsten kunt u uitgaan van uw gegevens over de laatste maand.
Inkomensgrens voor de
koopkrachttegemoetkoming
Leefsituatie
thuiswonende alleenstaande, tussen de 18 en 21 jaar
alleenstaande 21 jaar
alleenstaande 22 jaar
alleenstaande van 23 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd
alleenstaande van 23 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd,
kostendeler
alleenstaande ouder, van 23 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd
alleenstaande ouder, van 23 jaar tot pensioengerechtigde leeftijd,
kostendeler
gehuwden/samenlevenden, van 23 jaar tot
pensioengerechtigde leeftijd
gehuwden/samenlevenden, van 23 jaar tot
pensioengerechtigde leeftijd, kostendeler
alleenstaande, vanaf pensioengerechtigde leeftijd
gehuwden/samenlevenden, een of beiden pensioengerechtigde
leeftijd
alleenstaande verblijvend in een inrichting*
Inkomensgrens
(excl.
vakantietoeslag)
€
245,45
€
710,34
€
852,40
€
994,48
€
852,40
€
1.278,60
€
1.136,53
€
1.420,67
€
1.278,60
€
1.090,99**
€
1.501,69**
€
357,72
* Wanneer u in een inrichting verblijft dan kunt u uitgaan van uw inkomen, minus
de eigen bijdrage voor verblijf met zorg.
Staat uw gezinssituatie niet in bovenstaande tabel, neem dan contact op met de Gemeente Alkmaar via
telefoonnummer 14 072 en vraag naar de unit bijzondere bijstand.
* Bij de berekening is geen rekening gehouden met de maandelijkse particuliere pensioenvrijlating. Bij de
berekening van de hoogte van uw inkomen mag u voor een echtpaar € 38,70 en voor een alleenstaande
€ 19,35 in mindering brengen op uw particuliere pensioeninkomen.

Download Report