Aanvraagformulier Stadpas 2015 Met een Stadspas krijgt u korting op theater, film, musea, cursussen, sport en nog veel meer, ook bij u in de buurt. Vanaf 2015 krijgen alleen mensen met een laag inkomen een Stadspas. Stadspas aanvragen Heeft u een laag inkomen en niet te veel vermogen? En wilt u de Stadspas 2015 aanvragen? Doe dan het volgende: - Kruis in de tabel uw huidige situatie aan. Vul de zelfverklaring in. Stuur het formulier op naar de gemeente Diemen. U mag het formulier ook langsbrengen bij het klantcontactcentrum. U ontvangt de Stadspas en maandbonnen dan binnen een maand. Meer informatie Heeft u nog vragen over de stadspas zelf? Kijkt u dan op www.amsterdam.nl/stadspas of de Facebookpagina van de Stadspas: www.facebook.com/stadspasamsterdam. Als u vragen heeft over het aanvragen van de stadspas, kunt u contact opnemen met het Klant Contact Centrum van de gemeente via telefoon (020) 31 44 888. Op werkdagen zijn onze medewerkers bereikbaar van 08.30 tot 16.30 uur. Wat is een laag inkomen? 18, 19 of 20 jaar, geen kinderen Netto-inkomen Vermogen minder dan Alleenstaande € 245,45 € 5850,00 (echt)paar, beide 18, 19 of 20 jaar € 490,90 € 11.700,00 (echt)paar, één 21 jaar of ouder € 955,79 € 11.700,00 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren) Netto-inkomen alleenstaande ouder € 529,59 € 11.700,00 (echt)paar, beide 18, 19 of 20 jaar € 775,03 € 11.700,00 (echt)paar, één 21 jaar of ouder € 1.239,92 € 11.700,00 21 jaar tot AOW-leeftijd Netto-inkomen alleenstaande € 994,46 € 5.850,00 alleenstaande ouder € 1.278,60 € 11.700,00 (echt)paar, beide nog geen AOW € 1.420,67 € 11.700,00 AOW-leeftijd Netto-inkomen alleenstaande € 1.090,99 € 5.850,00 alleenstaande ouder € 1.372,94 € 11.700,00 (echt)paar, een of beide AOWleeftijd € 1.501,69 € 11.700,00 Kruis aan wat uw situatie is (x) 2 ZELFVERKLARING AANVRAAG STADSPAS Achternaam : _____________________________________________ Voornamen (voluit) : _____________________________________________ Adres : _____________________________________________ Postcode en woonplaats : _____________________________________________ Geboortedatum : _____________________________________________ BSN : _____________________________________________ Achternaam : _____________________________________________ Voornamen (voluit) : _____________________________________________ Geboortedatum : _____________________________________________ BSN : _____________________________________________ Gegevens partner: Door dit formulier te ondertekenen, verklaart u: Ik heb een laag inkomen en niet te veel vermogen. Ik heb mijn situatie in de tabel aangekruist. Ik weet dat de gemeente de informatie die ik geef kan controleren en dat de gemeente deze informatie bewaart. Diemen, _____________________(datum) __________________________________ _______________________________________ (handtekening) (handtekening partner) Stuur dit formulier, ingevuld en ondertekend, naar: Gemeente Diemen, Klant Contact Centrum Postbus 191 1110 AD Diemen U kunt het formulier ook inleveren bij de balie van het Klant Contact Centrum in het gemeentehuis. Het gemeentehuis is elke werkdag geopend van 8.30 tot 16.30 uur. 3