Aanvraagformulier kinderopvang

AANVRAAG
* TOEKENNING PEUTERPLAATS
* OF
>
OCSW
BIJDRAGE KOSTEN KINDEROPVANG > WIZ
Niet voor tweeverdieners > zij krijgen kinderopvangtoeslag van de belastingtoeslagdienst.
1. SOORT kinderopvang. * zie uitleg op blad 3 onderaan.
Kruis aan:
Voor ouders die geen recht hebben op kinderopvangtoeslag belastingdienst zijn er
peuterplaatsen voor 2-4 jarigen : 2 dagdelen x 5,5 uur x 40 weken
PEUTERPLAATS
Kind
Kinderdag
Gastouder
BSO
R Klaessen OCSW
Verblijf WIZ
Opvang WIZ
WIZ
1
Uurprijs
2
2. gegevens aanvrager
Burgerservice nummer (BSN)
Aanvrager
Partner
Achternaam
Voornamen
Man/Vrouw
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Gehuwd/Samenwonend/
Alleenstaand
Telefoonnummer
E-mail adres
Identiteitsbewijs/nummer
Nationaliteit
Verblijfsvergunning
Soort vergunning
Geldig tot
Nee
ja
Nee
ja
Aanvrager jonger dan 18 > Adres ouders:
Kruis aan:
voor aanvrager én evt. partner
Aanvrager
Partner
Werk: voeg actuele loonstrook of belastbaar inkomen IB60* toe
Zelfstandig beroep/bedrijf :
Uitkering:
voeg belastbaar inkomen IB60* toe
voeg kopie uitkering toe
GEEN inkomen
voeg IB60* formulier belastingdienst toe
Medische of Sociale Noodzaak naar oordeel JGZ of Bureau Jeugdzorg> voeg toe:
Zijn er medische of sociale redenen voor opvang én kunnen ouders niet zelf betalen,
dan kan Jeugdgezondheidszorg of Bureau Jeugdzorg een indicatie afgeven.
Ouders hoeven de indicatie niet zelf toe te voegen, dit is op initiatief van JGZ of BJZ.
* IB60 formulier belasting: belt u de belastingdienst, nummer 0800-0543 (toets optie 3,
dan optie 1, dan optie 3). Houdt a.u.b. uw burgerservicenummer bij de hand.
Wilt u hulp bij het invullen van dit aanvraagformulier?
Ga dan naar de Vraagwijzer van Punt Welzijn, Maasstraat 36 te Weert.
Zij zijn tijdens werkdagen bereikbaar op telefoonnummer 0495-697900.
U kunt ook bellen met de gemeente Weert, telefoonnummer 0495-575 000
E-mail: [email protected] Website: www.weert.nl
3. Gegevens van de kinderen waarvoor opvang wordt aangevraagd
Aantal
Voornamen en achternaam
BSN
Geboortedatum
Kind 1
Kind 2
4. Welke kinderopvanginstelling of gastouderbureau. Kruis aan:
Gastouderbureau
Kind Kdv
Korein
Vlinder
Kdv ‘t
Kdv
naam/adres
Humanitas
Kinderplein Villa
Bengeltje
Hoera
1
2
Periode per kind
Datum : van
Tot en met
1
2
Kind
Hoeveel uren per
week/maand
Uren per jaar
Uurprijs
1
2
5. Betaling via machtiging (voor kindplaatsen via afd. WIZ)
De vergoeding voor kinderopvang wordt aan het kindercentrum of gastouderbureau betaald
nadat de afd. WIZ een nota ontvangt. U ondertekent een machtiging bij de gemeente.
6. Peuterplaats afd. OCSW
Bij een peuterplaats krijgt u geen vergoeding van de gemeente, maar korting op een plaats bij
de peuteropvang van uw keuze. U betaalt een lagere ouderbijdrage aan de kinderopvang.
De afd. OCSW informeert de kinderopvang dat u recht hebt op een plaats.
De kinderopvang stuurt u een contract met de voor u geldende ouderbijdrage.
Slotverklaring >
door aanvrager(s) lezen en ondertekenen:
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld, zodat de gemeente Weert kan vaststellen of ik
recht heb op een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang of een peuterplaats.
Ik heb bewijsstukken overlegd van de verstrekte informatie.
Ik weet dat opzettelijk verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie leidt tot
strafvervolging en terugvordering van de verstrekte tegemoetkoming.
Ik geef veranderingen die invloed hebben op de (betaling van) de opvang binnen 2 weken door
aan de kinderopvanginstelling en de gemeente (SMI mw. Lamberts/peuterplaats mw. Klaessen).
Ik weet dat de gemeente mijn gegevens registreert in overeenstemming met de wet
bescherming persoonsgegevens.
Ik weet dat de gemeente voor het bepalen van recht op uitkering informatie kan inwinnen bij
andere instanties.
Ik ga akkoord met het doorgeven van naam en adres van het kind aan stichting PUNT
welzijn, zodat zij me kunnen informeren over bijwonen van activiteiten voor ouders.
Weert, d.d. …………………………….…..
Handtekening aanvrager
WEL > jeugd > riek klaessen > kinderopvang en peuterspeelzaalwerk
Handtekening partner
2
* Kinderopvangregelingen zijn helaas erg ingewikkeld. Grofweg:
1. Tweeverdieners, inburgeraars, alleenstaande/werkende ouders en werkzoekenden met een
verplicht werk of scholingstraject > vraag kinderopvangtoeslag aan bij de belastingdienst.
2. Ouders die géén recht hebben op belastingtoeslag, kunnen voor peuters van 2-4 jaar een
peuterplaats aanvragen van de afdeling OCSW.
3. Ouders met een uitkering, minimum-inkomen of een Sociaal-Medische Indicatie (SMI) kunnen
een aanvullende vergoeding van de afd. Werk, Inkomen en Zorg aanvragen voor kinderopvang
of BSO. De afdeling WIZ beoordeelt of ouders hiervoor in aanmerking komen. Voeg daarom
voldoende informatie voor de onderbouwing bij.
Bijzonderheden voor uw aanvraag kunt u hier melden :
Op basis van volledig ingevulde formulieren wordt uitgezocht welke regeling voor u geldt.
U krijgt hiervan schriftelijk bericht van de gemeente.
WEL > jeugd > riek klaessen > kinderopvang en peuterspeelzaalwerk
3

Download Report