Selectiecriteria GO Vektis

Notitie
Aan:
Ministerie VWS, ZN, CIZ, Zorgkantoren
C.c:
Projectteam GO
Van:
Lisette Gusdorf
Datum:
25 april 2014
Betreft:
Selectiecriteria eenmalige gegevensoverdracht
1. Aanleiding
Vanaf 1 januari 2015 worden gemeenten verantwoordelijk voor een gedeelte van de huidige AWBZ-zorg. Het
gaat hierbij om zorg die onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) gaat vallen, zoals begeleiding
en kortdurend verblijf. Vanaf 1 juli, wanneer de Wmo is aangenomen door de Eerste Kamer, worden de
persoonsgegevens van de mensen die zorg uit de Wmo gaan ontvangen, overgeheveld. Hierbij selecteert het
CIZ de juiste personen, voegt Vektis de declaraties en PGB’s toe en stuurt het CAK de bestanden uit aan de
gemeenten.
Vektis is ook bezig om voor de gemeenten beleidsinformatie over de Wmo te generen. Het streven is om deze
beleidsinformatie en de eenmalige gegevensoverdracht zoveel mogelijk op elkaar aan te sluiten. De selectie
van cliënten wordt op dezelfde manier gedaan en ook het koppelen van declaraties en PGB’s is hetzelfde. Er
zijn wel verschillen, zoals bijvoorbeeld een GBA-check die het CIZ doet bij de eenmalige gegevensoverdracht
en die niet gebeurt bij de beleidsinformatie. Daarnaast vindt de eenmalige overdracht op een peildatum plaats,
en bij de beleidsinformatie gaat het om geldige indicaties in het gehele jaar.
In het Programma van Eisen staat precies welke bestanden er worden verwacht en doorgestuurd bij de
eenmalige overdracht. In deze notitie staat kort toegelicht hoe de personen bij het CIZ geselecteerd worden,
en daarna staat de precieze selectie van declaraties en PGB’s beschreven. Hierbij wordt eerst de data kort
toegelicht en daarna worden de verschillende stappen (selectie CIZ, declaraties AWBZ ZIN en PGB’s)
beschreven. Deze notitie wordt ook als bijlage toegevoegd aan het PvE versie 1.3. Bij het opstellen van de
criteria is gebruik gemaakt van de kamerstukken Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, 10-04-20141.
2. Gebruikte data
CIZ indicaties
Het CIZ beschikt over de indicaties binnen de AWBZ-zorg. Het CIZ bepaalt van welke personen de gegevens
worden uitgeleverd aan de gemeenten en stuurt de betreffende personen in twee bestanden (gemeenten en
centrumgemeenten) aan Vektis. De gegevens bevatten een BSN en kunnen daardoor gekoppeld worden aan
andere gegevens.
Declaraties AWBZ (QA)
Binnen het detailsysteem AWBZ worden vanaf 2012 de declaratiegegevens AWBZ van de zorgkantoren
opgenomen. Alle zorgkantoren leveren maandelijks informatie aan Vektis. Dit gaat om alle zorg in natura
1
‘Voorstel van wet – regels inzake Wmo 2015’ en ‘Memorie van Toelichting van Wmo 2015’
1/5
Betreft:
Datum:
Selectiecriteria eenmalige gegevensoverdracht
25 april 2014
(ZIN). In de declaratiegegevens beschikt Vektis niet over de grondslag. In het detailsysteem AWBZ van Vektis
zit niet alle informatie van de cliënten die jonger zijn dan achttien jaar. De declaraties van jongeren met een
indicatie van de Bureaus Jeugdzorg worden niet aangeleverd aan Vektis. Daarnaast missen de declaraties
van indicatievrije zorg en de zorg die niet op cliëntniveau gedeclareerd worden. Dit is geen probleem voor dit
project, aangezien het grootste deel van de zorg die naar de Wmo gaat wel op cliëntniveau is en niet
indicatievrij. Voor het kleine stukje waar dit niet het geval is (Inloop GGZ) is dit apart geregeld in het budget
wat naar gemeenten gaat. In dit project maken we gebruik van de declaratiegegevens die betrekking hebben
op de zorg die in 2014 geleverd is. De gegevens die Vektis heeft ontvangen bevatten een BSN, waardoor de
gegevens gekoppeld kunnen worden aan andere systemen van Vektis en aan de gegevens vanuit het CIZ.
PGB
In deze gegevensoverdracht worden de PGB-gegevens van het jaar 2014 gebruikt. Alle zorgkantoren leveren
deze gegevens aan. Vektis heeft daardoor van alle verzekerden met een PGB, informatie over de
geïndiceerde of toegewezen functie of ZZP waarvoor een PGB is afgegeven. Daarnaast is bekend wat het
bedrag is waarvoor een PGB is gegeven per functie of ZZP en de eigen bijdrage die de verzekerde moet
betalen. Vektis heeft geen informatie over de zorg die is geleverd met een PGB, of wie de zorgaanbieder was.
De gegevens die Vektis heeft ontvangen bevatten een BSN, waardoor de gegevens gekoppeld kunnen
worden aan andere systemen van Vektis en aan de gegevens vanuit het CIZ.
3. Selecteren van personen door het CIZ
Een gedeelte van de huidige AWBZ-zorg wordt overgeheveld naar de Wmo. De zorg die naar de Wmo gaat
heeft betrekking op begeleiding, een klein stukje persoonlijke verzorging en kortdurend verblijf. Daarnaast gaat
het beschermd wonen voor cliënten met psychische problemen (GGZ C pakketten) ook naar de Wmo. Op
basis van onderstaande tabel worden alle geldige indicaties met deze functiecode/ZZP-codes op een
bepaalde peildatum geselecteerd door het CIZ. Het CIZ is ook nog bezig met een document over de exacte
selectie van personen.
De eerste peildatum zal rond 1 juli 2014 liggen. Voor de functie persoonlijke verzorging geldt een voorwaarde;
alleen als de grondslag Zintuiglijke Gehandicapt (ZG), Verstandelijk Gehandicapt (VG) of Psychisch (PSY) is,
wordt de functie geselecteerd. Daarna zal het CIZ de personen met palliatieve zorg ook nog uitfilteren. Deze
zorg gaat niet naar de Wmo, maar naar de Zorgverzekeringswet. Hoe dit precies gedaan wordt, wordt
beschreven in de notitie van het CIZ over de selectiecriteria.
Functie/ZZP
Begeleiding individueel (BGI)
Begeleiding groep (BGG)
Kortdurend verblijf (KVB) / Verblijf tijdelijk (VBT)
Persoonlijke verzorging (PV)
GGZ 1 c
GGZ 2 c
GGZ 3 c
GGZ 4 c
GGZ 5 c
GGZ 6 c
Voorwaarde
Grondslag = ZG, VG of PSY, zonder combinatie
met geldige VP
Intramuraal/extramuraal
Extramuraal
Extramuraal
Extramuraal
Extramuraal
Intramuraal
Intramuraal
Intramuraal
Intramuraal
Intramuraal
Intramuraal
2/5
Betreft:
Datum:
Selectiecriteria eenmalige gegevensoverdracht
25 april 2014
Alle personen die op deze manier worden geselecteerd, worden aan Vektis verzonden. Vektis zoekt hier
vervolgens de declaraties en PGB’s in 2014 bij. Dat wordt hieronder beschreven.
4. Selecteren van declaraties door Vektis
In de declaratiegegevens van Vektis staan alle beschikbare AWBZ-declaraties. Niet alle declaraties hebben
betrekking op zorg die wordt overgeheveld naar de Wmo. Vektis ontvangt van het CIZ een bestand met daarin
de personen met een geldige indicatie voor zorg die naar de Wmo wordt overgeheveld. Vektis zoekt daar
vanuit Zorg in natura, de declaratiegegevens bij. Hierbij wordt gekeken naar het jaar 2014 (zover de
declaraties beschikbaar zijn).
Na de koppeling van de indicaties aan de declaraties zijn drie verschillende groepen te onderscheiden. Deze
groepen worden hieronder benoemd:
1. Extramurale indicatie  extramuraal verzilverd
2. Intramurale indicatie  intramuraal verzilverd
3. Intramurale indicatie  extramuraal verzilverd
Werkwijze groep 1: Geselecteerde ZIN declaraties tegen positieve selectielijst aanhouden
De gevonden declaraties uit het ZIN bestand kunnen zowel intramuraal –als extramuraal zijn. De declaraties
die horen bij de extramurale indicaties moeten tegen de selectielijst worden aangehouden. Dit is groep 1. Deze
lijst is te vinden in het document ‘Selectielijst beleidsinformatie en GO definitief.xlsx’ en dan tabblad ‘ZIN
declaraties’. De lijst is ook opgenomen in dit document als bijlage 1. Alle declaraties met prestatiecodes die op
deze lijst staan worden aan de gemeenten getoond. Declaraties met andere prestatiecodes worden eruit
gefilterd en worden dus ook niet getoond aan de gemeenten. Op deze manier wordt zorg die niet naar de
Wmo gaat ook niet uitgeleverd aan de gemeenten. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de periode van
de indicatie. Alleen declaraties die in dezelfde periode als de geldige indicatie vallen, worden meegenomen.
Deze declaraties worden vervolgens tegen de selectielijst aangelegd. Hierbij wordt dus de aangeleverde
ingangsdatum en einddatum van de functie van het CIZ gebruikt. Deze werkwijze wordt ook gehanteerd bij de
beleidsinformatie.
Voor de prestatiecodes die te maken hebben met persoonlijke verzorging (H126, H127, H136 en H137) geldt
nog een aparte werkwijze. Het kan namelijk voorkomen dat iemand een indicatie heeft voor bijvoorbeeld de
functie begeleiding en daarnaast ook nog voor de functie persoonlijke verzorging. Het CIZ selecteert dan de
functie begeleiding van deze persoon, want die zorg gaat naar de Wmo. Vektis zoekt voor deze persoon alle
prestatiecodes in dezelfde periode van de indicatie met begeleiding. De gevonden prestatiecodes worden
vervolgens tegen de positieve selectielijst aangelegd. Hier kunnen dan ook declaraties met PV in voorkomen,
aangezien deze ook op deze positieve selectielijst staan. Nadat deze stap gedaan is (en de prestatiecodes die
niet op de lijst staan verwijderd zijn), wordt nog gecontroleerd voor de prestatiecodes H126, H127 H136 en
H137, wat de grondslag van deze persoon in de indicatie in die periode was. Wanneer deze grondslag niet
VG, ZG of PSY is, wordt de declaratie PV niet geleverd aan de gemeente. Wanneer de grondslag wel één van
deze drie is, wordt de declaratie PV wel opgeleverd aan gemeente.
3/5
Betreft:
Datum:
Selectiecriteria eenmalige gegevensoverdracht
25 april 2014
Werkwijze groep 2 en 3: Intramurale indicaties
Voor de intramurale indicaties, GGZ C pakketten, worden alle declaraties getoond. Hierbij wordt geen lijst
gebruikt om bepaalde prestatiecodes te filteren. Het maakt dus niet uit of de indicatie intramuraal of
extramuraal verzilverd wordt. Alle declaraties worden getoond. Aangezien er teruggekeken wordt, kan het
voorkomen dat een persoon voordat hij/zij een GGZ C pakket had, andere AWBZ-zorg heeft gehad, wat niet
wordt overgeheveld naar de Wmo. Daarom wordt net als bij groep 1 ook gekeken naar de periode van de
indicatie. Alleen de declaraties in 2014 die in dezelfde periode vallen als de indicatie voor een GGZ-C ZZP
worden doorgeleverd aan de gemeente. Hierbij wordt ook de aangeleverde ingangsdatum en einddatum van
de functie/ZZP van het CIZ gebruikt. Dit komt overeen met de werkwijze bij de beleidsinformatie.
5. Selecteren van personen vanuit PGB door Vektis
In de PGB-bestanden bij Vektis staat alle AWBZ zorg waarvoor een PGB is afgegeven. Niet alle PGB's
hebben betrekking op zorg die wordt overgeheveld naar de Wmo. Vektis ontvangt van het CIZ een bestand
met daarin de personen met een geldige indicatie voor zorg die naar de Wmo wordt overgeheveld. Vektis
zoekt daar vanuit het PGB-bestand, de PGB’s bij. Hierbij wordt gekeken naar het jaar 2014 (zover de PGB’s
beschikbaar zijn). Hierbij krijgen we, net als bij ZIN, drie groepen:
1. Extramurale indicatie  extramurale PGB
2. Intramurale indicatie  intramurale PGB
3. Intramurale indicatie  extramurale PGB
In het PGB-bestand staan geen prestatiecodes, maar functies en ZZP’s. Aan de hand van dezelfde tabel als
bij het selecteren van de CIZ gegevens worden de juiste PGB’s gezocht. De extramurale indicatie moet dus
een extramurale PGB bevatten met daarin de functie BGI, BGG, KVB/VBT of PV. De grondslag bij PV, wordt
hierbij niet meegenomen, deze selectie vindt al bij het CIZ plaats. Voor de intramurale indicaties wordt alle
PGB-informatie getoond. Voor alle groepen geldt dat ook hier naar de periode van de indicatie wordt gekeken.
Alleen de PGB’s die in dezelfde periode vallen als de indicatie worden getoond aan de gemeente, waarbij bij
de extramurale indicaties alleen de vier functies (BGI, BGG, KVB/VBT of PV) worden getoond.
In het PGB-bestand heeft elke regel altijd een functiecode. Wanneer er een ZZP gevuld is, nemen we die (dan
negeren we de functiecode). Dit zal in deze eenmalige gegevensoverdracht dus altijd een GGZ C pakket zijn.
Wanneer er geen ZZP gevuld is (of met een onbekende of foutieve waarde), nemen we de functiecode.
Wanneer het bij een extramurale indicatie één van de vier functiecodes (BGI, BGG, KVB/VBT of PV) in
dezelfde periode is, wordt deze geselecteerd en doorgeleverd aan de gemeente. Bij een intramurale indicatie
wordt alles in dezelfde periode doorgeleverd aan de gemeente.
6. Selectielijst
Vektis heeft voor het bepalen van de juiste personen samen met VWS, zorgkantoren, CIZ en ZN een
exceldocument ‘Selectielijst beleidsinfo en GO definitief.xlsx’ opgesteld waarin de functie/ZZP-codes staan die
de selectie bepalen en een lijst met prestatiecodes waar de extramurale indicaties (zie stap 1 van ZIN) tegen
aangehouden worden. De bron voor deze lijsten zijn ‘NZA codes lijst aanbieders 02-04-04.xlsx’ en ‘Bijlage 4
Volwassenen en zorgstelsels.docx’ van het ministerie van VWS.
4/5
Betreft:
Datum:
Selectiecriteria eenmalige gegevensoverdracht
25 april 2014
7. Bijlage 1: Selectielijst voor zorg in natura declaraties bij extramurale
indicatie
Code Nza
Prestatiecode Functie / ZZP
H300 Begel ei di ng
H300
BG
H150 Begel ei di ng extra (p/u.)
H150
BG
H152 Begel ei di ng s peci a a l 1 ( na h) (p/u.)
H152
BG
H153 Ges peci a l i s eerde begel ei di ng (ps y) (p/u.)
H153
BG
H301 Begel ei di ng zg vi s ueel
H301
BG
H303 Begel ei di ng zg a udi ti ef
H303
BG
H302 Begel ei di ng s peci a a l 2 (zg) vi s ueel
H302
BG
H304 Begel ei di ng s peci a a l 2 (zg) a udi ti ef
H304
BG
H305 Begel ei di ng zorg op a fs ta nd a a nvul l end
H305
BG
H126 Pers oonl i jke verzorgi ng (p/u.)
H126
PV
H127 Pers oonl i jke verzorgi ng extra (p/u.)
H127
PV
H136 Pers oonl i jke verzorgi ng op a fs ta nd a a nvul l end
H136
PV
H137 Pers oonl i jke verzorgi ng fa rma ceuti s che tel ezorg
H137
PV
H132 Na chtverzorgi ng (p/cl t.p/dg.dl .)
H132
BGG
H531 Da ga cti vi tei t ba s i s (p/cl t.p/dg.dl .)
H531
BGG
H800 Modul e cl i ëntkenmerk (s om-onders teunend)
H800
BGG
H801 Modul e cl i ëntkenmerk (s om-reva l i da ti e)
H801
BGG
H533 Modul e cl i ëntkenmerk (PG) (p/cl t.p/dg.dl .)
H533
BGG
H811 Da ga cti vi tei t VG l i cht
H811
BGG
H812 Da ga cti vi tei t VG mi dden
H812
BGG
H813 Da ga cti vi tei t VG zwa a r
H813
BGG
H831 Da ga cti vi tei t LG l i cht
H831
BGG
H832 Da ga cti vi tei t LG mi dden
H832
BGG
H833 Da ga cti vi tei t LG zwa a r
H833
BGG
H851 Da ga cti vi tei t ZG a udi ti ef l i cht
H851
BGG
H852 Da ga cti vi tei t ZG a udi ti ef mi dden
H852
BGG
H853 Da ga cti vi tei t ZG a udi ti ef zwa a r
H853
BGG
H871 Da ga cti vi tei t ZG vi s ueel l i cht
H871
BGG
H872 Da ga cti vi tei t ZG vi s ueel mi dden
H872
BGG
H873 Da ga cti vi tei t ZG vi s ueel zwa a r
H873
BGG
F125 Da ga cti vi tei t GGZ-LZA (p/u.)
F125
BGG
H989 Pri js da gdl . i nventa ri s da gbes t. GGZ PER Tot. da gdl . i nventa ri s da gbes t. GGZ
H989
BGG
H990 Vervoer da gbes tedi ng/da gbeha ndel i ng GGZ
H990
BGG
H894 Vervoer da gbes tedi ng/da gbeha ndel i ng GHZ extra mura a l
H894
BGG
H895 Vervoer da gbes tedi ng/da gbeha ndel i ng GHZ rol s toel extra m.
H895
BGG
Z996 Verbl i jfs component kortdurend verbl i jf V&V
Z996
KVB/VBT
Z992 Per da g ZZP GGZ verbl i jfs component
Z992
KVB/VBT
Z993 Per da g ZZP VG&LG verbl i jfs component
Z993
KVB/VBT
Z994 Per da g ZZP ZG verbl i jfs component
KVB/VBT
R011 Ca reyn Mul ti probl ema ti ek
Z994
R011
R013 Ca reyn Wa nkel evenwi cht
R013
ERAI
R015 Ca reyn Neurol ogi s che a a ndoeni ng
R015
ERAI
R017 Ca reyn Seni or pl us
R017
ERAI
R019 Ca reyn Enkel voudi ge a a ndoeni ng
R019
ERAI
R021 Ca reyn Pa l l i a ti ef
R021
ERAI
R023 Ca reyn Res erve
R023
ERAI
R003 Weekbudget Zorg thui s De Bi l t
R003
ERAI
R004 Weekbudget Zorg thui s Wi jk Bi j Duurs tede
R004
ERAI
R005 Ica re
R005
ERAI
R006 Ica re ERAI
R006
ERAI
R007 Weekta ri ef Acti vi te
R007
ERAI
ERAI
5/5

Download Report