Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg Indicatie: zwangerschap1 Cliëntnummer Naam kraamvrouw Straat, huisnummer Postcode Plaats Motivatie ıvijziging omvang: meer- minderfactoren Omgevingsfactoren +/- Onderdeel uitmakend van ander huishouden/inwonend - 1½ uur per dag Instabiele gezinssituatie + 1¼ uur per dag Zorgelijke gezinssituatie Afh. v.d. situatie tot max. 8 uren/dag Andere kinderen aanwezig + ½ uur per dag Communicatiebarrière + ¼ uur per dag (2 andere < 4 jaar of 3 andere kinderen < 6 jaar) Totaal Toelichting Mantelzorg onvoorzien niet aanwezig: Eerste kind Kinderen aanwezig < 4 jaar Gezinslid (kind) met een relevante handicap of ziekte Moederfactoren Kunstvoeding geven - ½ uur per dag Niet fysiek zelfredzaam + 2 uur per dag (max 10 uur) Geestelijk onwelbevinden: Meer dan gewone onzekerheid/ onevenwichtigheid Postnatale depressie na (eerdere) zwangerschap Psychiatrische aandoening + 2 uur per dag (max 3 dagen) + 2 uur per dag (max 8 dagen) + 2 uur per dag (max 8 dagen) Kindfactoren Meerling + 2 uur per dag (max 8 dagen) Aangeboren afwijkingen + 2 uur per dag (max 8 dagen) Gerelateerd aan kraamzorgsituatie Protocol voorziet niet Totaal geïndiceerde uren inclusief meer/minder Naam intaker Datum indicatie Wijzigingen aantal uren kraamzorg vanwege bevalling elders (ziekenhuis, polikliniek, geboortecentrum) Datum geboorte kind Uren Datum ontslag 1e indicatie Opname dagen 1e herindicatie 2e herindicatie Geïndiceerde uren Afgesproken uren Handtekening klant voor akkoord: Handtekening kraamverzorgende: Datum: Datum: 1 In te vullen door kraamzorgorganisatie e [email protected] • i www.kraamzus.nl