Campus Sint-Jan Laboratoriumgeneeskunde (31628) Ruddershove 10 - 8000 Brugge Tel.:050/459900 Fax:050/452619 Nr. voorbehouden labo LABORATORIUMTESTEN VOOR MICROBIOLOGIE Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver de aanvraag volledig en correct in te vullen, te ondertekenen en de klinische gegevens kenbaar te maken. Zie ook http://www.azsintjan.be/pub/labo-onderzoeksaanvragen.aspx. Kopie naar RIZIV-nummer aanvrager / vignet Naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, adres, rijksregisternr, mutualiteit (vignet) ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN Afnamedatum (DD-MM) Afdeling : Afnametijdstip (UU:MM) Aanvraagdatum (DD-MM) Klinische gegevens Handtekening aanvrager - mucopatiënt koorts Klinische gegevens : dialyse Kweek urine : zie aanvraagformulier "urine-analyse of "urgente analyse". Cerebrospinaal pericardvocht biopt Urogenitaal vagina cervix urethraal cyste van Bartholin penis sperma prostaat fluor vaginalis placenta amnionvocht Gewrichtsvocht/ bot/ weefsel** punctie bot prothese weefsel klier Haar/nagels/ schilfers** nagelfragmenten schilfers parasiet haren schilfers tussen teenruimte Wondsecreet**/ huid** hersenbiopt hersenabces lumbaal vocht ventrikelvocht uit drain ventrikelvocht uit drain steriliteitscontrole dikdruppel/EDTA beenmerg Respiratoir sputum bronchusaspiraat bronchoalveolaire lavage transtracheale punctie endotracheale aspiratie bij geventileerde patiënten nasopharynxaspiraat Oor/ neus/ keel/ oog oor ooraspiraat neus sinusaspiraat oog oogpunctaat keel tand tong mond kaak nasopharynx+keel (in UTM) catheter exitsite decubitus amputatie wonde huiduitstrijkje huidbiopt Abdominaal/ dialyse ascites maagvocht abdominaal vocht subfrenisch abces douglas abces beet abces ulcus fistel blaarvocht CAPD vocht galvocht maagbiopt leverbiopt miltbiopt Catheter (geen bloed) jugularis Swann-Ganz subclavia port-a-cath Nooit zonder aard van het staal Veabdomen aanduidenrplicht één aanduiden arm been hoofd perineum lateraal knie pols boven Verplicht één aanduiden AARD VAN HET STAAL Algemeen onderzoek SGRAM KAERAL AAERAL bil/gluteaal kin rectum onder gramkleuring aerobe kweek aeroob antibiogram Mycobacteriën acridine kleuring kweek en identificatie antibiogram Mycobacterium tuberculosis complex PCR Specifieke kulturen en detectie Darmpathogenen : Clostridium difficile antigeen en toxine (> 2j) DCDIFE Rotavirus antigeen (< 2 jaar) DROTFE Adenovirus 40-41 antigeen DADEFE Norovirus antigeen DNORFE verotoxine producerende E.coli kweek KVTEFE Vibrio kweek KVIBFE STJMIC-08 2014-oktober oppervlaktestaal luchtstaal worm faeces Overige andere ( staaltype vermelden bij klinische inlichtingen ) cornea kraakbeen rug links elleboog lies schouder rechts 1° enkel lip stuit 1° femurkop mamma teen 2° hand oksel voet 5° hals navel vinger 3° 4° MICROBIOLOGISCHE KULTUREN EN DETECTIEMETHODEN gisten kweek gisten identificatie schimmel kweek dermatofyten kweek schimmel rechtstreeks onderzoek SZVBAL KMYCAL AMYCAL MMYCKW dialysecatheter veneus centraal arterieel femoralis **SPECIFIEKE AFNAMEPLAATS Gist/schimmel onderzoek KGISAL KGISAL KSCHAL KSCHAL RROSAL Steriliteitscontrole Faeces pleuravocht pleurabiopt pleuravocht uit drain pleura-abces longabces longbiopt heup peri-anaal voetzool immuundepressie AARD VAN HET STAAL (MAXIMUM 1 PER FORMULIER) Verplicht één aanduiden AARD VAN HET STAAL Bloed perifeer catheter Cardiaal aortaklep mitralisklep zwanger antibiotica anaëroben KANAAL AANAAL anaerobe kweek anaeroob antibiogram Parasitologisch onderzoek Faeces : SPARFE parasieten screening (3 potjes) DGIAFE Giardia Respiratoir : DCRYFE Cryptosporidium Strongyloides (vers monster) Burkholderia cepacia kweek (mucoviscidose) SPARST KBURAL SPARSC Schistosoma Pneumocystis jiroveci Ag (BAL) DPNCAL Influenza A en B Ag (aspiraten) DINF Urogenitaal : R.S.V. Ag. (aspiraten) DRSVAL SPARVS Trichomonas vaginalis (natte wisser) hMPV Ag (aspiraten) DMPVAL Bloedparasieten : Parainfluenza 1-3 Ag (aspiraten) DPARAL Adenovirus Ag (aspiraten) DADEAL SMALAL Kleuring (dikkedruppel) DAGEMA Algemeen : KNOCAL KACTAL DHSV DHELFA DHELFN Nocardia kweek Actinomyces kweek Herpes simplex virus 1/2 Ag (plaatje) Helicobacter pylori Ag (stoelgang) VOOR behandeling NA behandeling ANDERE ANALYSEN ___________________________________________________ ___________________________________________________ Malaria antigeendetectie (EDTA) Screening KGBSGE KSUCPE KSADAL KSUMRS screening streptokokken serogr. B Carbapenemase produc. enterobact. (CPE) Staphylococcus aureus (dialyse) MRSA dragerschap kweek Met blauwe of zwarte pen invullen = fout = fout = goed enkel na telefonische afspraak € niet terugbetaald. Aangerekend aan patient 4803036903 4860036906 MOLECULAIR BIOLOGISCHE ONDERZOEKEN MICROBIOLOGIE BAL Broncheo Alveolaire lavage CSV Cerebrospinaal vocht BM Beenmerg NPA nasopharyngeaal aspiraat NPS nasopharyngeale swab VERPLICHT STAALTYPE AANDUIDEN OP DE VOORZIJDE ! VIREMIE / PARASITEMIE bepaling (EDTA-tube) : aanduiden op formulier infectieuze serologie VIRURIE : aanduiden op formulier urine-analyses Varicella-Zoster virus PCR Toxoplasma gondii PCR Cerebrospinaal vocht Cerebrospinaal vocht VARPC1 Neurologische symptomen van encephalitis, meningo-encephalitis, meningitis, myelitis. (max. 2x per episode) TOXPC1 Vitreum / voorkamervocht / wisser oog VARPC2 Patiënten met oftalmologische aandoeningen, keratitis, uveïtis, acute renitis. (max. 1x per episode) Biopt / wisser / BAL VARPC0 Cerebrospinaal vocht Prenatale diagnose op amnionvocht van congenitale infectie MET duidelijke echografische diagnose of mors in utero Plasma / Nasopharynxaspiraat / BAL / Stoelgang MENTK0 Andere motivatie € : ...................................................................... Herpes simplex PCR Cerebrospinaal vocht MHSVK1 Neurologische symptomen van encephalitis, meningo-encephalitis, meningitis, myelitis. (max. 2x per episode) Vitreum / voorkamervocht / wisser oog MHSVK2 TOXPC3 TOXPC4 Patiënten met oftalmologische aandoeningen : keratitis, uveïtis, acute retinitis. (max. 2x per episode) Herpes neonatorum (max. 1 bepaling) TOXPC0 Immuundepressie met oesofagale, intestinale of respiratoire tractus laesies. (max. 2x per periode) Genitale monsters MHSVK0 Andere motivatie € : ............................................................ MCMVKW MEBVKW HHV6PC MBORKW MPOLKW MCHLKW MGONKW MCHPND MMYPND MLGPND MADEVZ MPAREC MPARVK ANDERE MOLECULAIRE TESTEN MINFKW ___________________________________________________ MRESPI ___________________________________________________ MHEVPC Akkoord patiënt : ___________________________________________________ ___________________________________________________ Diagnostiek van oculaire toxoplasmose. Patiënten met pos. serologie voor IgG en indien de oogfundus een toxoplasma chorioretinitis suggereert. (max. 2x per episode) Andere motivatie € : ................................................................ Andere moleculaire testen Broncho-alveolaire lavage / biopt / wisser MHSVK4 Indien tijdstip infectie niet met zekerheid vast te stellen. Hiervoor moeten minstens 2 serummonsters worden onderzocht met tijdsinterval van minstens 3 weken (max. 2x per episode. Mors in utero, hydrocefalie, intracerebrale calcificatie. (max. 1x per episode) Vitreum / voorkamervocht / wisser oog TOXPC5 Wisser / Nasopharynxaspiraat MHSVK3 Bij seroconversie tijdens de zwangerschap (max. 1x per episode) OF Acute myocarditis en/of pericardits (max. 2x per episode) Amnionvocht MENTK3 TOXPC2 Symptomen van virale meningitis of meningo-encephalitis (max. 1x per episode) Biopt / pericardvocht MENTK2 Amnionvocht / placenta / biopt Andere motivatie € : ........................................................................ Enterovirussen PCR MENTK1 Diagnose van cerebrale toxoplasmose bij immuungecompromiteerde patiënt met een positieve serologie voor IgG en met klinische en radiogragische tekenen wijzend op een cerebrale toxoplasmose. (max. 1x per episode) MSOA € Cytomegalovirus PCR (CSV-BAL-biopt-BM-klier-amnionvocht) € Epstein Barr PCR (CSV-BAL-biopt-BM-klier) Humaan herpesvirus 6 PCR € (CSV-BAL-biopt) Bordetella pertussis/parapertussis PCR € (NPA-NPS) € Polyomavirus PCR JC/BK (CSV-vocht-weefsel) Chlamydia trachomatis PCR (urogenitale of anorectale monsters,keelwiser, NPA of oogwissers neonataal) Neisseria gonorrhoeae PCR (urogenitale of anorectale monsters, keelwisser) € Chlamydia pneumoniae PCR (NPA-BAL) Mycoplasma pneumoniae PCR € (NPA-BAL-CSV) € Legionella pneumophila PCR (BAL) € Adenovirus PCR (CSV-biopt-klier-NPA-BAL-amnionvocht) € Paraechovirus PCR (CSV-BAL-stoelgang-ANP) € Parvo B19 PCR (BM-amnionvocht-biopt-pericardvocht) € Influenza A/B PCR (NPA-BAL) € Respiratoire micro-array PCR (NPA-BAL-NPS) € Hepatitis E PCR (stoelgang-galvocht-leverbiopt) SOA micro-array PCR (endometriumweefsel-anorectale en urogenitale swabsoropharyngeale swabs) (N.gono, C.trachomatis, T.vaginalis, H.ducreyi, Mycoplasmas en Ureaplasmas, HSV1/2,CMV,T.pallidum)
© Copyright 2024 ExpyDoc
