Mutaties doorgeven

Mutatieformulier Berichtendienst (ZorgMail)
zorgverleners
Praktijknaam:
……………………………………………………………………………………………
Agb code praktijk:
……………………………………………………………………………………………
Adres praktijk:
……………………………………………………………………………………………
Postcode en plaats praktijk: …………………………………………………………………………………..
Mailadres praktijk:
……………………………………………………………………………………………
Praktijkgrootte:
…………………. patiënten (alleen in te vullen door huisartsen)
Factuuradres: Praktijkadres / anders nl.: ……………………………………………………………………
Hierbij wijzigen de volgende gegevens m.b.t. ons abonnement op RING Amsterdam:
1.  De praktijk sluit per …… - …… - 20….. (datum)
Vul ook de bijlage in op pagina 3
Optioneel:
 De nog inkomende post moet nog een maand worden doorgestuurd naar de postbus van:
Zorgverlener
…………………………………
met agbcode ………………………
Praktijk
…………………………………
met agbcode ………………………
Als u gebruik maakt van deze mogelijkheid gaan er geen berichten verloren.
Er zijn geen kosten aan verbonden.
2.  De praktijk verhuist per …… - …… - 20….. (datum). (alleen als praktijkagb en zorgverleners
gelijkblijven, anders vult u optie 1 in, en vraag een nieuw abonnement aan via de aanmeldwizard)
Nieuw adres:
Straat en huisnummer:
………………………………………………………………………………
Postcode en Plaats
………………………………………………………………………………
Telefoonnummer: blijft gelijk/ wordt: ……………………….. Collegiaal nummer: ……………………
Mailadres praktijk: …………………………………………………………………………………………...
3.  Zorgverlener verhuist naar een andere praktijk per ….. - ….. - 20….. (datum). kosten € 0,Andere praktijknaam: ……………………………… praktijkagbcode:
………………………………
Naam zorgverlener: ……………………………… persoonlijke agbcode: ………………………………
1
4.  Een persoonlijke postbus opheffen per ….. - ….. - 20….. . Vul ook de bijlage in! Kosten € 0,Voorletters Voorvoegsel Achternaam
M/V
Persoonlijke agbcode
Zorgverlener 1
Zorgverlener 2
Zorgverlener 3
Optioneel:
 De nog inkomende post van zorgverlener 1 moet nog een maand worden gerouteerd
naar de postbus van:
Zorgverlener: ……………………………… persoonlijke agbcode: ……………………………..
Praktijk:
……………………………… praktijk agbcode:
………………………………
 De nog inkomende post van zorgverlener 2 moet nog een maand worden gerouteerd
naar de postbus van:
Zorgverlener: ……………………………… persoonlijke agbcode: ………………………………
Praktijk:
……………………………… praktijk agbcode:
………………………………
 De nog inkomende post van zorgverlener 3 moet nog een maand worden gerouteerd
naar de postbus van:
Zorgverlener: ……………………………… persoonlijke agbcode: ………………………………
Praktijk:
……………………………… praktijk agbcode:
………………………………
Als u gebruik maakt van deze optie gaan er geen berichten verloren.
Er zijn geen kosten aan verbonden.
5.  Een postbus toevoegen per ….. - ….. - 20….. (datum).
Voorletters Voorvoegsel Achternaam
Kosten € 28,10 per postbus.
Eventuele (her-) installatie € 99,M/V Persoonlijke agbcode
Zorgverlener 1
Zorgverlener 2
Zorgverlener 3
Informatiesysteem
Praktijk agbcode
Praktijkpostbus
Contactpersoon en telefoonnummer voor eventuele (her-) installatie, bijvoorbeeld uw
systeembeheerder: …………………………………………………………………..
6.  Veranderen van informatiesysteem / ASP per ….. - ….. - 20….. (datum)
Oud systeem
Nieuw systeem
Oud ASP
Nieuw ASP
Installatie € 99,Datum overgang
7.  Overig, te weten:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Mutaties kunnen niet in het verleden gedateerd zijn.
Alle genoemde prijzen zijn excl. BTW en geldig tot 31-12-2014
Ondertekening voor akkoord:
Datum : …………………………………..
Plaats : …………………………………..
Naam:………………………………...
Handtekening…………………………
2
Het voorgaande volledig invullen, afdrukken, tekenen en per reguliere post of ingescand
verzenden aan:
St. EZDA
Regiopartner ZorgMail
Maassluisstraat 572B
1062 GZ AMSTERDAM
[email protected]
Heeft u vragen bij het invullen van het formulier neemt u dan gerust contact op tel: 020-5128850 of
mail ons. Wij streven ernaar deze aanvraag binnen 10 werkdagen na ontvangst te hebben
afgehandeld.
In te vullen wanneer u optie 3 heeft ingevuld, er stopt een zorgverlener in de praktijk
Bijlage:
Zorgverlener 1
Zorgverlener 2
Zorgverlener 3
Blijft werkzaam in
Amsterdam



Blijft werkzaam maar
buiten Amsterdam



3
Stopt met werken



4

Download Report