Zorgpad dementie Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … Eerste Caribisch dementiecongres Jan Vuister Curaçao 19 en 20 september 2014 psycholoog directeur Geriant Inhoud Wat is een zorgpad? Aandachtspunten bij dementie Voorbeelden Casus: ‘Dit is meneer De Bruin’ Geen Bedrijfsnamen Geen Geen Geen Geen Definitie zorgpad “Een zorgpad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader” (Vanhaecht et al. 2007) 1 Zorgmodule, zorgprogramma, zorgpad Motieven voor een zorgpad Kwaliteit: methodisch werken - methodisch werken - ‘evidence based’ werken Doelmatigheid - optimalisatie van processen - efficiëntie => kostenverlaging Tevredenheid cliënt en medewerker - ‘krachtiger’ aanbod - professionelere werkomgeving Zorgpad en dementie? Uitgangspunten zorgpad dementie Ervaren problemen in de praktijk: 1. Over volgtijdelijkheid en onvoorspelbaarheid cliënten wisselen complexe en niet-complexe periodes af. Zorg moet zich daar juist op aanpassen en weten te ‘doseren’. 2. Betreft Voorbeelden Stoornis ziekten en aandoeningen cognitieve stoornissen gedragsstoornissen Beperking problemen met het uitvoeren van normale, dagelijkse activiteiten persoonlijke verzorging, zelfredzaamheid en validiteit: ADL, BDL ritme en structuur Handicap problemen met het deelnemen aan sociale zelfredzaamheid de maatschappij sociale integratie economische zelfstandigheid Doelmatigheid leidt tot ‘knippen’ Voor de cliënt en zijn naasten gaat het om één traject. Het hulpaanbod moet zich dan ook presenteren als één doorlopend geheel onder één regie, zonder onwenselijke overgangen van de ene naar de andere aanbieder. Casemanagement blijft daarin de ‘rode draad’. 3. ICIDH-model Beloop ziekte en zorgsituatie: Keurslijf Medewerkers ervaren teveel voorschriften e protocollen als ‘onvrijheid’ en niet passend bij de situatie van cliënt en zijn naasten - 2 Materiaal voor zorgpad (1) Materiaal voor zorgpad (2) Behandeling/ casemanagement Scholing/kennis Bemoeizorg Verwerking Interventies Zorgbemiddeling Trajectbegeleiding Familiegesprekken Medisch Dementiemedicijnen Gedragsverandering TOP-zorg Crisis-interventie Behandelplan Beschikbaarheid Vertrouwelijkheid Signalering BOPZ Teaminbedding Internetbehandeling Voorbeeld zorgpad dementie (2) Voorbeeld zorgpad dementie (2) ZORGPAD 1 / BASIS Indicaties zorgpaden Zorgpad 2 / specialistisch Zorgpad 1 / basis cliënten met een milde dementie; CDR:≤1 / GDS: ≤ 3. zonder op de voorgrond staande gedragsveranderingen of psychiatrische symptomen; met een stabiel verloop van het ziekteproces; en een goed functionerend primair steunsysteem met hoge gezondheidsvaardigheden. Benodigde behandeltijd: < 850 minuten/jaar cliënten met ernstige cognitieve problemen; CDR: >1, GDS: > 3. jonge mensen met dementie (<70 jaar) of dementie met duidelijke gedragsveranderingen, psychiatrische symptomen of lichamelijke kwetsbaarheid; complicerende persoonlijkheids- of systeemproblematiek; problemen of lage gezondheidsvaardigheden in het primaire steunsysteem; problemen in de eigen regie en een crisisgevoelig beloop van het ziekteproces. Benodigde behandeltijd: > 850 minuten/jaar Intensiteit Start / 1e jaar onderdeel Voorgesprek casemanager3 Intake casemanager Intake specialist ouderengeneeskunde Bespreking (max. 3x 10 min.) Uitslaggesprek Divers: rest Vervolgjaar directe tijd 30 55 50 30 45 totaal tijd2 70 75 70 30 75 50 320 onderdeel directe tijd 55 30 55 Evaluatiegesprek Bespreking (2x 15 min.) Behandelplan bespreking Divers: rest totaal tijd2 100 40 110 60 250 Behandeling Ftf-contacten casemanager: 2x Bellen/mail casemanager: 3x Familiegesprek: 1x Groep: compacte cursus Zorgcoördinatie: afstemming met anderen Advies SOG 4 of psycholoog 5: 1x DementieOnline totaal 120 30 55 30 55 30 200 40 80 40 80 40 p.m. 480 850 Ftf-contacten casemanager: 2x Bellen/mail casemanager: 3x Familiegesprek: 1x Beperkte groep Zorgcoördinatie Advies so of psycholoog: 1x DementieOnline 120 30 60 30 70 30 totaal 200 40 80 40 140 40 p.m. 520 850 3 Conclusies Voorbeeld zorgpad dementie (2) ZORGPAD 2 / specialistisch Intensiteit Een zorgpad scherpt je beslissingen Maar : overschat de waarde bij dementie niet Pad op voor ‘bureaucratisering’ Cliënten binnen zorgpad 2 (specialistisch) worden geconfronteerd met ernstigere problemen en hebben een grotere hulpvraag. Zie genoemde indicaties. Verdieping • Noodzakelijke, uitgebreidere diagnostiek, waaronder ‘groot NPO’ • ‘Thuis Team Dementie’-gesprekken gehouden waarbij in aanwezigheid van de mantelzorger afspraken worden gemaakt met de samenwerkende hulpverleners en organisaties thuis. • Of er vinden er regelmatig familie-/systeemgesprekken plaats. • Robuustere inzet van specialist ouderengeneeskunde en de gz-psycholoog. Waar zij binnen zorgpad 1 (basis) enkel advies geven, kunnen zij binnen zorgpad 2 (specialistisch) ook daadwerkelijk behandelen. • Tevens is ‘bemoeizorg’ mogelijk. • Vindt zo nodig crisisinterventie plaats. • Activiteiten in het kader van dwang & drang (BOPZ). • Klinische hulpverlening: opname in de Geriant-kliniek Casus casemanagement GERIANT Heer de Bruin 64 jaar Verwijzing door huisarts via mail, geen haast Echtgenote op zijn spreekuur: uitgeput Dochter 1 had Geriant / DOC-team op internet gevonden Dochter 2 is tegen Week 1 4 Verhaal echtgenote op buro 1e contact casemanager Casemanager belt echtgenote Ze wil liever op buro komen Ze betwijfelt nut Man komt zeker niet! Eerder neuroloog Geen Parkinson, Slecht bevallen Casemanager stuurt huisarts briefje om lab en specialisteninfo Week 1 Anamnese (ziektegeschiedenis) Sedert 3 jaar anders Maakt foutjes Gereedschap in keuken Ook tijdens maaltijd Ruzie ruzie Onverschillig Geheugen? Vergeet verjaardagen Soms wel en soms niet Week 2 Casemanager spreekt echtgenote op buro Altijd lieve man 60e jaar met pensioen Zouden gaan caravannen Caravan komt niet klaar Ruzie zoeken Week 2 Planning (dementie)Diagnostiek voorop stellen Maar hij wil niet! Dreigt ze deur uit te zetten Dochters Volgens dochter 2 is huwelijk probleem Overleg met SOG Geriant Casemanager gaat gewoon doen Week 2-3 5 Huisbezoek casemanager Alleraardigste man, vindt alles best Valt wel wat in herhaling Korte test (MMSE) 27/30: best goed Loopt moeilijk: onbekende oorzaak Wel besef van falen, soms Specialiste ouderengeneskunde Vindt vrouw wel pinniger geworden Wijt dat aan de overgang Week 3 Cliëntenbespreking Geriant Diagnose Lewy Body Dementie Voorstel 1 MRI – NPO + Plan Zorgintake PM: familie na intake Pillenpoli na NPO Week 5 Bezoekt op route Heeft lab-uitslagen huisarts Bloedarmoede al zolang, eci Vraagt routine checks in gesprek Vindt visuele hallucinaties Bezoek s’avonds, struiken-kinderen Lichamelijk onderzoek Parkinsonisme bloeddruk goed (pillen ongebruikt in kastje) Geheugen desgevraagd wisselend Week 4 Uitslaggesprek op buro Casemanager en SOG Patiënt, echtgenote, dochter 1 Diagnose: Lewy Body Dementie Plan / beleid: ?? Kennis folder, familie ‘google’ Prognose slecht NPO akkoord Niet MRI akkoord Niet verwijzen, graag E. overstuur, patiënt ook Zorgvragen aansluitend Systeem na NPO Week 6 6 Zorgintake casemanager Problemen Nachtrust WGBO behandelplan Voorstel Uitleg Pillen ** Cursus / groep Systeem Hallucinaties Reactie Ja, maar Nou nee Ruzies Ontkenning Schuld Dochter 2 Casemanager contact Dagbehandeling Gevaar Auto, zagen Week 6 Neuro Psychologisch Onderzoek NPO uitgevoerd Steunt diagnose (LBD) Psycholoog en casemanager bespreken met patiënt en echtgenote Geeft rust Klopt met Google Pillen Machtiging aangevraagd Patiënt weigert pertinent Week 8 Ja, graag Dat wordt moeilijk Ja, graag Wil ie vast niet Week 7 Cursus / groep gevolgd Dochter in andere cursus Echtgenote opgetogen Alles gaat beter Accepteert nu wel thuiszorg Casemanager helpt ze door de CIZ heen Casemanager geeft uitleg aan thuiszorg Week 8 (tot 18) 7 Familie- /Systeemgesprek 8 man Zoons (druk) toch ook Diagnose uitleg Klopt met Google en buren Zorgverdeling Allen nu ook in schema Dochter 1 ontlast Dochter 2 verdund Zoons bespreken auto en zaag met pa Saamhorigheid Week 12 Crisis Rust Casemanager bezoekt 1x/maand Familie over 4 maand Pillen nog steeds niet Gaat wel wat achteruit Zoon heeft de zaag geleend Rijdt nog auto Kleine stukjes Och, in het dorp vrijdagmiddag Vakantietijd Hele week loopt op Nachten lang op Hallucinaties Echtgenote uitgeput Autorijden Woedend Vreemde mannen: ‘ontrouw’ echtgenote Meteen komen Week 36 Week 18 – 36 Familie wil opname Casemanager gaat Verpleeghuis? Patiënt weigert, woest Zeer bedreigend Psychiater Geriant komt: beoordeling Inbewaringstelling BOPZ-opname Geriant-kliniek Week 36 8 In de Geriant-kliniek Wild west Fixatie net niet nodig Geen haldol Observaties: Wisselend Hallucinaties Parkinsonisme Slikt pillen wel Blijft hallucineren ontrouw vrouw volhouden Pillen omhoog Forse verbetering Behandeling Geriant-kliniek Blijft Licht dement 4 weken naar huis Week 38 - 42 Lewy Body Dementie Week 36 - 38 Familie- systeemgesprek Een jaar Nog in kliniek Zelfde punten Serieuzer Bezoekschema alle kinderen Autorijden CBR Dagbehandeling casemanager, >CIZ Thuiszorg pillen sog, casemanager, > thuiszorg Week 41 Stabiel Casemanager 1 x /maand sog: 2x jaar Casemanager checkt dagbehandeling lieve man, geen agressie Geniet van dagbehandeling Pillenpoli geriater lichte achteruitgang (MMSE: 27-23) Geen crisis 9 Twee jaar Drie jaar Familie:1x /jaar Loopt Casemanager: t.z.t. verpleeghuis 2 x crisis Verdwaald: Ziekenhuis 1 dag zoek voor breuk-operatie Pillen gestopt Breekt de tent af 2 dagen DOC-centrum Familie- /systeemgesprek Consensus over opname Patiënt: geen protest CIZ art. 60 Vloeiend van dagbehandeling naar verpleeghuis Afsluiting Geriant / casemanager Echtgenote mist casemanager (bevinding tevredenheidsonderzoek) Geleidelijk minder: MMSE 15 5 dagen dagbehandeling Is te weinig Thuiszorg maximale ADL-zorg Is te weinig Casemanager roept samen: Familie + thuiszorg Conclusies Vernieuwde formule? werken met bestaande kennis en bestaande inzichten maar: doelgroep-specifieke benadering is nodig Effectieve hulp bij dementie is mogelijk Integraal “ontschot” model: ziekte en zorg samen Ziekte maakt je niet beter….maar effectieve hup kan 10 Materiaal of meer weten? Materiaal of meer weten? Jan Vuister Jan Vuister directeur Geriant Titanialaan 15a 1702 AZ Heerhugowaard tel. 072–5270390 / 06-22698541 e-mail: [email protected] directeur Geriant Titanialaan 15a 1702 AZ Heerhugowaard tel. 072–5270390 / 06-22698541 e-mail: [email protected] 11
© Copyright 2024 ExpyDoc
