casemanagement Heerenveen april 2014

De casemanager binnen het samenwerkingsverband Heerenveen
De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte adviseert om voor elke zwangere een
casemanager aan te stellen en vóór de 34ste week van de zwangerschap een huisbezoek
te doen bij iedere zwangere onder verantwoordelijkheid van de casemanager.
Dit moet worden uitgevoerd door een adequaat geschoolde professional.
Tijdens dit bezoek wordt de thuissituatie beoordeeld op mogelijke risico’s voor een veilige
bevalling en kraamperiode en voor gezondheid en veiligheid van moeder en kind als wel
van de professionals.
Voor iedere zwangere is er een vast aanspreekpunt: een ‘casemanager’ die haar begeleidt
tijdens de zwangerschap. Dit casemanagement wordt in principe vervuld door de eigen
verloskundig behandelaar. De casemanager is in feite de probleemoplosser. Zij/hij is
verantwoordelijk voor de coördinatie van alle benodigde zorg. Tevens garandeert zij/hij
continuïteit, in het bijzonder voor de overdrachtsmomenten, zodat de zwangere en haar
(ongeboren) kind niet de dupe worden van onduidelijkheid of miscommunicatie tussen
professionals.
De casemanager kan vragen van de zwangere of (eventuele) partner beantwoorden, haar
uitleg geven en daarmee eventuele onrust of onduidelijkheid wegnemen. Ook moet de
casemanager inzicht hebben in de sociale kaart waarbinnen de zwangere leeft en waarin
het kind terecht komt.
Zij/hij mag niet alleen reactief in de spreekkamer risico’s afwachten, maar dient actief
inzicht te verwerven in het dagelijkse leven van de zwangere.
De zorgverlener die het eerste consult uitvoert bij de zwangere wordt de casemanager van
haar. Als in de loop van de zwangerschap een wijziging optreedt, wordt dit zowel met de
zwangere besproken als in het dossier genoteerd.
Dit kan dus zowel een verloskundige in de thuissituatie, in het ziekenhuis als een
gynaecoloog zijn.
Een verslag van het eerste consult gaat naar de huisarts met de expliciete vraag of er nog
gegevens van patiënte van belang zijn voor de begeleiding van zwangerschap en
bevalling.
Na het eerste consult zal er een zorgpad uitgezet worden voor deze cliënt. Onderdeel
hiervan is het bepalen bij welke zorgverlener deze zwangere het best op haar plaats is.
Na het eerste consult zal de casemanager tijdens de gezamenlijke intakebespreking het
zorgpad voorstellen en daarna uitzetten. Dan kan er dus al besloten worden naast de
oorspronkelijke casemanager een tweede aan te wijzen.
Bijvoorbeeld:
1. intake 1e lijnsverloskundige, blijkt medische indicatie, 1e lijnsverloskundige blijft
casemanager (vooral voor het kraambed), gynaecoloog of 2e lijns verloskundige wordt
toegevoegd
2. intake gynaecoloog (case manager), kan naar 1e lijn, verloskundige wordt case
manager. Bij electieve verwijzing (of bijvoorbeeld groeiecho's) weer terug naar zelfde
gynaecoloog
Er zou bij aanwezigheid andere kinderen in het gezin (hoeven niet eigen te zijn) al contact
met CJG moeten worden opgenomen. Terugrapportage of er problemen (of AMK
meldingen) in het gezin bekend zijn. Ook vice versa als CJG/AMK weet dat ze weer
zwanger is.
Het 2e consult zal bij casemanager plaatsvinden. De zorgverlener kan dan de uitkomst
van de intakebespreking, het zorgpad en ook de echo- en bloeduitslagen bespreken met
de zwangere.
Rond de 30 weken (in ieder geval vóór 34 weken) wordt de cliënt weer ingepland bij haar
casemanager zodat de zaken rond de partus en de daarbij horende voorbereidingen
besproken kunnen worden.
Vóór 34 weken( maar liefst 30-32 weken) wordt er een huisbezoek afgelegd bij alle
zwangeren door een intaker van de kraamzorginstelling waarbij de cliënt ingeschreven
staat. Wanneer dit nog niet door de zorgverzekeraar wordt vergoed op indicatie van de
casemanager.
Voor die tijd moet er contact tussen de casemanager en de intaker van de kraamzorg zijn.
Inhoud van de intake is gericht op de veiligheid van de bevalomgeving en het leefdomein
van de zwangere en bevat de volgende thema’s:.
a. Veiligheid bevalomgeving:
• Huisvesting: geschikte en veilige ruimte, zijn er evt. aanpassingen nodig, zo ja
welke?
• Vroegtijdige ondersteuning bij partus
• Bereikbaarheid van de woning voor ambulance en vervoer op brancard in huis
• Afstand tot ziekenhuizen
b. Leefdomein van de zwangere en de pasgeborene:
• Sociale kaart: relatie, gezinsleven, mantelzorg
• Zorg voor andere kinderen
• Contacten met andere hulpverleners
• Economisch: financiën, verblijfsvergunning, werk
• Huisvesting; woning + woonomstandigheden
We streven er naar dat zowel de primipara én de multipara een huisbezoek krijgen. De
thuissituatie kan enorm veranderd zijn en ook zie je vaak dat de probleem gevallen
“hoppen” naar verschillende verloskundigen, ziekenhuizen en kraamzorginstellingen. Kan
er nooit een goed beeld geschetst worden.
De casemanager van de cliënt krijgt bij bijzonderheden een verslag van dit huisbezoek.
Zo nodig zal de verloskundige nog een huisbezoek afleggen om te beoordelen of een
eventuele thuisbevalling verantwoord is.
Dit verslag zal naar de praktijk of poli gestuurd worden en vandaar uit wordt zorg gedragen
dat dit verslag bij de casemanager van deze cliënt terecht komt.
In geval van gedeelde zorg (bijv sectio ia) zal het verslag naar die zorgverlener gaan waar
de cliënt op dat moment onder controle is.
De cliënten worden geïnformeerd over deze uitwisseling, dit in het kader van integrale
zorg. Indien cliënt weigert zal dit wel bericht worden aan de casemanager. Nadruk moet
liggen op het feit dat wij gezamenlijk de zwangere willen ondersteunen in belang van haar
gezondheid en de gezondheid van haar kind
Bij overdracht naar de 1e lijn of naar 2e lijn wordt in principe de hulpverlener die de cliënt
bij dit het eerste contact (in de andere lijn ) ziet de casemanager binnen die lijn
Zo mogelijk wordt bij heen en weer verwijzen een afspraak gemaakt bij dezelfde
hulpverlener, mits er geen spoedindicatie is.
In de praktijk zal het niet altijd mogelijk zijn contact te hebben met de casemanagers, zij
hebben echter wel de verantwoordelijkheid voor adequate vervanging en goede
dossiervorming.
Post partum zal de casemanager (als dit de 1e lijnsverloskundige is) tenminste één keer
een huisbezoek afleggen. De nacontrole zal bij de casemanager plaatsvinden. Als het
beloop van een partus hiertoe aanleiding geeft kan er natuurlijk beter van worden
afgeweken.

Download Report