Vragenlijst Endoscopie Datum onderzoek Reden scopie Komt er darmkanker in uw familie voor? Zo ja, Bij wie? …………………………………………… Leeftijd persoon: …………………………………… Bent u ergens allergisch voor? …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Gewicht: ……………………… Lengte: …………………………………….. Van welke onderstaande verschijnselen heeft u last? (graag juist antwoord omcirkelen) Pijn Veranderd defecatie patroon Chronische diarree Loze aandrang Rectaal bloedverlies Ja / nee Ja / nee Aanhoudend braken Zuurbranden Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Bloedbraken Anemie(bloedarmoede) Gewichtsverlies Ja / nee Ja / nee Ja / nee Soort scopie (hieronder aankruisen aub) Gastroscopie Sigmoscopie Coloscopie Bent u onder behandeling bij een van onderstaande artsen? Cardioloog Longarts Heeft u een van de onderstaande aandoeningen? (graag juist antwoord omcirkelen) Diabetes Type 1 Ja / nee Pacemaker/ICD Ja / nee Klepproblemen Diabetes Type 2 Ja / nee COPD Ja / nee Astma Glaucoom Ja / nee Antistolling Ja / nee AB profylaxe Ja / nee Ja / nee Ja / nee Medicatie: (hieronder graag een opsomming Zelfzorgmedicatie: (graag relevante voorgeschiedenis) Onderstaand in te vullen door de arts! Vragenlijst Endoscopie mei 2014/FP 1 /2 Uitleg gegeven over: Gewezen op risico’s: Scopie Bloeding Voorbereiding Perforatie Sedatie/pijnstilling Soort sedatie/pijnstilling ………………………………………………………………………………………………….. Gemaakte afspraken (betreft antistolling, soort sedatie/pijnstilling, medicatie (Ferro) etc. Scopie afspraak: Datum: Tijd: Handtekening voor akkoord Naam patiënt: Handtekening: Verpleegkundige Naam: Paraaf: Vragenlijst Endoscopie mei 2014/FP 2 /2