Leontien Vriends-Kerkvliet, SEH-arts KNMG Kennemer Gasthuis Procedurele Sedatie en Analgesie Inhoud Wat is PSA Wie doet PSA Wie krijgt PSA Hoe geef je PSA Wat geef je voor PSA Voor de PSA Tijdens de PSA Na de PSA Waar leer je PSA Wat is PSA? “Met PSA wordt bedoeld het toedienen van een sedativum en/of (sederend) analgeticum in het kader van een pijnlijke, stresserende en/of immobiliteit vereisende diagnostische of therapeutische procedure met de bedoeling om deze procedure maximaal comfortabel voor de patiënt te laten verlopen en daardoor bij te dragen aan optimale diagnostische of therapeutische condities.” CBO-richtlijn PSA buiten het OK-complex bij volwassenen 2012 NVSHA, sectie PSA “Ons streven is om in 2015 in Nederland op alle SEH’s met SEH-artsen PSA te hebben geïmplementeerd.” Wie doet PSA? CBO-richtlijn PSA buiten OK-complex voor volwassenen handreiking SEH-artsen Wie doet PSA? Opzetten lokale sedatiecommissie onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur met als doel: Verenigen van alle vakgebieden in de instelling die PSA uitvoeren en/of laten uitvoeren Inventariseren en toetsen van huidige sedatiesituaties Implementeren van een verbetertraject op basis van de concept richtlijn Wie krijgt PSA? Wie krijgt PSA? ASA classificatie ASA 1 gezond persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik ASA 2 patiënt met een lichte aandoening waarvoor hij al dan niet medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet ASA 3 patiënt met een ernstige systeemaandoening waarvoor hij medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten ASA 4 patiënt met een zeer ernstige systeemaandoening, die een chronische bedreiging voor het leven vormt ASA 5 een zwaar zieke patiënt waarvan men niet verwacht dat hij nog 24 uur zal overleven, met of zonder ingreep Wie krijgt PSA? ASA classificatie ASA 1 gezond persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik ASA 2 patiënt met een lichte aandoening waarvoor hij al dan niet medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet ASA 3 patiënt met een ernstige systeemaandoening waarvoor hij medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten ASA 4 patiënt met een zeer ernstige systeemaandoening, die een chronische bedreiging voor het leven vormt ASA 5 een zwaar zieke patiënt waarvan men niet verwacht dat hij nog 24 uur zal overleven, met of zonder ingreep Wie krijgt PSA? ASA classificatie ASA 1 gezond persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik ASA 2 patiënt met een lichte aandoening waarvoor hij al dan niet medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet ASA 3 patiënt met een ernstige systeemaandoening waarvoor hij medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten ASA 4 patiënt met een zeer ernstige systeemaandoening, die een chronische bedreiging voor het leven vormt ASA 5 een zwaar zieke patiënt waarvan men niet verwacht dat hij nog 24 uur zal overleven, met of zonder ingreep CBO-richtlijn PSA Handreiking SEH-artsen en AIOS Het is de mening van de werkgroep dat bij klasse IV en V patiënten in principe de hulp van een anesthesioloog wordt ingeroepen. Bij zeer urgente procedures kan overwogen worden hiervan af te wijken. sedatiediepte minimaal anxiolyse, bewustzijn is niet verminderd, reageert normaal op aanspreken matig verminderd bewustzijn, patiënt reageert adequaat* op verbale of lichte aanraking diep verminderd bewustzijn, patiënt alleen wekbaar na herhaalde of pijnvolle stimulatie, maar reageert adequaat* Totale anesthesie Niet wekbaar Voor de PSA registratieformulier Voor de PSA Nuchter?? Monitoring Pre-oxygeneren?? Non-rebreather masker? Infuus Masker en ballon/ Guedel Zuig Registratieformulier 1 Verpleegkundige, 2 artsen Voor de PSA: DMV MOANS OBESE Mask seal (e.g. beard) Obese Obstruction Bearded Age Elderly No teeth (replace dentures for BMV) Snores Edentulous Stiff lungs (COPD/pregnancy) Middelenkeuze CBO-richtlijn Propofol, midazolam, etomidaat, en ketamine kunnen op de SEH worden gebruikt mits de sederend arts ervaren is in het gebruik ervan Bij ouderen, gedehydreerde of ondervulde patiënten dient sedatie voorzichtig met lagere doseringen te worden aangevangen Kortwerkende middelen (propofol, ketamine, etomidaat) hebben over het algemeen de voorkeur, zowel uit veiligheidsoogpunt als om logistieke redenen. Sederende middelen (anders dan ketamine) dienen getitreerd toegediend te worden, totdat het klinische effect bereikt is. Middelenkeuze Er is een significant verschil in tijd tot volledig ontwaken tussen de kortwerkende middelen (propofol en etomidaat) in vergelijking met midazolam 7 minuten propofol versus 29 minuten midazolam/fentanyl, p<0.001 Taylor 2005 Etomidaat kortwerkend intraveneus sedativum/hypnoticum Bewustzijnsdaling binnen 1 minuut halfwaardetijd ongeveer 3 minuten geen analgetische eigenschappen beïnvloedt het cardiovasculaire systeem niet of nauwelijks ademhaling kan worden geremd tot apneu toe potentieert de effecten van opioïden en andere sedativa Etomidaat Bijwerkingen bij ongeveer de helft van de patiënten aanzienlijke pijn bij het inspuiten misselijkheid en braken komen relatief vaak voor onderdrukking van bijnierschorshormoon myoclonieen Midazolam (Dormicum®) geeft geen analgesie, de pijnstimulans kan verhoogd zijn bewustzijnsverlies binnen 1-2,5 minuten na injectie Tij tot ontwaken 15-20 minuten, verlengd bij ouderen en patiënten met decompensatio cordis en chronische nierinsufficiëntie. Bij ernstige nierinsufficiëntie treedt stapeling op Intranasale en buccale toediening mogelijk Midazolam (Dormicum®) Bijwerkingen paradoxale reacties als dysforie, agitatie en onrust. na intraveneuze toediening een korte apneu Contra-indicaties myasthenia gravis antagoneren Flumazenil Propofol Kortwerkend lipofiel hypnoticum met een geringe therapeutische breedte Bewustzijnsverlies binnen 30 seconden Zeer korte eliminatietijd: snel ontwaken, geen hang-over Anti-emetisch Propofol Bijwerkingen 30% pijn op de injectieplaats geringe excitatie, tijdelijke apneu, hypotensie Kortdurende onrust en euforie na beëindiging van de toediening van propofol met ontremde fantasieën zijn mogelijk Voorzorgen/contra-indicaties Soja-allergie Houdbaarheid Ketamine (Ketanest®) diepe analgesie en dissociatieve anesthesie katalepsie met open ogen, nystagmus, intacte corneareflex en lichtreactie zelden ademhalingsdepressie, de hoestreflex blijft behouden Iv werking na 30-60 seconden, houdt ongeveer 10 minuten aan analgetische werking houdt langer aan dan hypnotische werking Ketamine (Ketanest®) Bijwerkingen Stijging cardiale contractiliteit, hartfrequentie en tensie tonisch-klonische bewegingen sterke speekselsecretie verhoging van de intracraniale en intraoculaire druk Psychische stoornissen Benzodiazepine toevoegen Na de PSA Patiëntenfolder Wakker en alert Niet autorijden Registratie status Visie NVSHA Procedurale Sedatie en Analgesie is een veilige methode om patiënten die een korte pijnlijke ingreep moeten ondergaan adequaat te sederen en pijnstilling te geven. PSA is in veilige handen bij de Nederlandse SEH-arts mits adequaat opgeleid. PSA bij kinderen is veilig. Voor het ondergaan van PSA hoeft een patiënt niet nuchter te zijn. PSA dient op alle SEH in Nederland 24/7 mogelijk te zijn volgens de gestelde normen. Waar dit niet mogelijk is dient er een planning te zijn dit mogelijk te maken in de nabije toekomst. Ons streven is om in 2015 in Nederland op alle SEH met SEH-artsen PSA te hebben geïmplementeerd. Waar leer je PSA? De toekomst Comfortabele sedatie Patient Dokter
© Copyright 2024 ExpyDoc
