medisch formulier PERSOONSGEGEVENS Initialen Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Medische gegevens Bent u onder behandeling of geweest van een aandoening zoals suikerziekte, hoge bloeddruk, te hoog cholesterol, hartinfarct, beroerte, longziekte, kanker, vallende ziekte, schildklierproblemen of enig andere chronische aandoening op lichamelijk of geestelijk gebied? Ziekte Jaartal sinds sinds sinds sinds Bent u ooit geopereerd of voor een aandoening in het ziekenhuis opgenomen geweest? Ziekte/aandoening Jaartal jaar jaar jaar jaar Komt er in de familie (ouders, broers of zussen) een van de volgende aandoeningen voor? (Zo ja, vult u dan aub in bij wie en vanaf welke leeftijd) Suikerziekte wie vanaf Hartaanval wie vanaf Hoge bloeddruk wie vanaf Beroerte wie vanaf Longziekte wie vanaf Kanker wie vanaf Schildklierproblemen wie vanaf Reuma wie vanaf Psychiatrische aandoening wie vanaf Z.O.Z. Huisartsen W.P. Bijleveld M.J. Hennekam mw. M. Huurman mw. C.E.C. van de Bilt Adres Sint Jacobslaan 343 6533 VD Nijmegen Telefoon (024) 355 08 10 Fax (024) 350 69 64 www.bhh-huisartsen.nl medisch formulier GENOTSMIDDELEN Rookt u? Nee Gestopt in Aantal jaren gerookt Ja Sinds Aantal sigaretten/sigaren per dag Drinkt u alcohol? Nee Gestopt in Ja Sinds Aantal glazen per dag/week Gebruikt u drugs? Nee Gestopt in Ja Sinds Soort drugs Aantal jaren gedronken Aantal jaren gebruikt Gebruikt u medicijnen (ook vrije verkoop bij drogist/apotheek) Geneesmiddel Dosering Aantal per dag Heeft u last van allergieën? Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen? Zijn er andere belangrijke aandoeningen (niet hierboven benoemd) of belangrijke zaken waarvan u graag wilt dat uw huisarts hier van op de hoogte is? Heeft u zelf nog opmerkingen? Handtekening Huisartsen W.P. Bijleveld M.J. Hennekam Datum mw. M. Huurman mw. C.E.C. van de Bilt Adres Sint Jacobslaan 343 6533 VD Nijmegen Telefoon (024) 355 08 10 Fax (024) 350 69 64 www.bhh-huisartsen.nl