PSA op de SEH: lachgas en ketamine Rein IJmker, SEH-arts KNMG 19 juni 2014 Disclosure  (potentiele ) Belangenverstrengeling: geen  Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven: geen 30/06/14 PSA  Procedurele Sedatie en Analgesie  Voor pijnlijke/onprettige procedures  = geen narcose! 30/06/14 Op de SEH      Reposities (luxatie, fractuur) Drainages Wondbehandeling Plaatsing thoraxdrain ECV   Kortdurende pijnlijke procedures 30/06/14 PSA  Angst EN pijn  Sedatie EN analgesie  Cave interacties/potentierende werking sedativa en analgetica 30/06/14 Sedatie  Anxiolyse  Matige sedatie  Diepe sedatie  Algehele anaesthesie 30/06/14 PSA  ASA classificatie  Patienteigenschappen  Screening  Nuchter?  Team 30/06/14 PSA  Bewaking  Complicaties  Ontslag na PSA 30/06/14 Medicamenten  Kortdurende middelen  Sedativa  Analgetica  Cave interacties/potentierende werking! 30/06/14 Lachgas N2O 30/06/14 Lachgas       dampvormig anaestheticum 1776 ontdekt (Sir Humphry Davy) 1844 inhalatie bij tandextracties (Horace Wells) 1881 pijnbestrijding tijdens partus 1911 on demand tijdens partus/kleine ingrepen 1961 gebruik van mengsel 50-50 met O2 30/06/14 Gebruik  Buiten OK: verloskamers, ambulance, tandarts, SEH  Buiten de zorg: ‘recreatief’  Verder: raketbranstof, slagroomspuiten 30/06/14 Werking  Inhalatie  Ultra kortwerkend  Werkt nagenoeg direct (na 3 ademteugen)  Uitgewerkt 5 min na staken toediening 30/06/14 Werking  Geeft anxiolyse, sedatie en analgesie  Exacte werking niet duidelijk  Slecht algeheel (mono)anaestheticum  één vd minst potente dampen  (te) weinig analgesie 30/06/14 Complicaties  Duizelig/misselijk  Hypoxie (bij >70% lachgas)  Vitamine B12 deficientie (langere blootstelling) 30/06/14 Complicaties  Reproductietoxisch, teratogeen 30/06/14 Arbeidshygiene  Richtlijn Narcosegassen 2004  Bronafzuiging bij niet-gesloten systeem  Gemiddelde concentratie gedurende blootstelling van 8 uur voor Lachgas: 152mg/m3  Lachgas geeft mogelijk gevaar op verminderde vruchtbaarheid  Lachgas levert mogelijk gevaar op voor ontwikkeling van het nageslacht. Sluit zwangere medewerkers uit bij niet-gesloten systemen. 30/06/14 Oplossing  Vaste pre-mix van 50% lachgas – 50% zuurstof met on demand valve om evt. overdosering te voorkomen  Afzuig/scavenging, zuigt af en breekt af in stikstof en zuurstof om zoveel mogelijk vervuiling ruimte te voorkomen 30/06/14 Ketamine Ketanest® 30/06/14 Ketamine       NDMA-receptor antagonist 1962 gesynthetiseerd 1965 dissociatieve anaesthetische eigenschappen 1970 FDA approval for use inVietnam 2000 rape drug 2006 antidepressieve werking 30/06/14 Gebruik  Inductie anaesthesie  Analgesie (pre-hospitaal)  Status astmaticus  Chronische pijn  Depressie  PSA 30/06/14 Gebruik  ‘Recreatief’ 30/06/14 Werking  Dissociatieve anaesthesie  Sedatie, analgesie en amnesie  Geen ademhalingsdepressie  Luchtwegreflexen intact  Bronchodilatatie 30/06/14 Werking      Binnen 30-60 sec na IV gift (2-8min IM) Houdt ong. 15 min aan (12-25min IM) Tmax IV:3 min Halfwaardetijd: 150 min Dosering:  Analgesie 0,2-0,4mg/kg  Sedatie 0,5-1,0mg/kg 30/06/14 Werking  Binding aan diverse receptoren  O.a. binding aan NMDA-receptor  Remming vrijkomen neurotransmitters die voortgeleiding actiepotentialen centrale zenuwstelsel stimuleren 30/06/14 Werking  S-Ketamine (Ketanest®) vs Ketamine  Grotere affiniteit receptor  Minder hallucinogene werking 30/06/14 Bijwerking  Tachycardie en hypertensie  Laryngospasme  N+V  Speekselvloed  Verhoogde intracraniele/-oculaire druk  Hallucinerende effecten 30/06/14 Groot voordeel  Hemodynamische stabiliteit  Behoud van ademhaling/reflexen 30/06/14 Verder…  Van anaestheticum naar pijnbestrijder  Minder morfine consumptie post-operatief  Goed bruikbaar in ‘primitieve’ omstandigheden zonder anesthesioloog (rampen, oorlogen) 30/06/14 Cave  Psychotische patient (en oudere?)  Hallucinaties (benzo?)  Ischemische hartziekten  Open oogverwonding  Verhoogde intracraniele druk 30/06/14 Vragen? 30/06/14 Concluderend  PSA mits bekwaam een goede oplossing voor korte pijnlijke procedures op de SEH  Lachgas mits goede afzuig/scavenging een goed middel voor PSA  Ketanest® relatief veilig middel voor PSA maar cave’s 30/06/14