Westblaak 196 3012 KN Rotterdam Postbus 410 3000 AK Rotterdam T 010 401 85 01 E [email protected] I www.vveassuradeuren.com ING 65.04.85.661 KvK R’dam 55398383 BTW nr. 851688937B01 Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars ingangsdatum: wijziging op polisnummer : contractsduur: 5 jaar* met stilzwijgende verlenging van 1jaar 1 jaar doorlopend Classic nieuwe aanvraag: 1 Algemene gegevens Naam vereniging van eigenaars : Code vereniging van eigenaars : Administratief beheerder/contactpersoon : Incassoadres : Postcode en woonplaats : Giro-/ Bankrekeningnummer VvE : Telefoonnummer : m/v 2 Het verzekeringspakket bestaat uit: Gebouwenverzekering Glasverzekering Aansprakelijkheidsverzekering Rechtsbijstandsverzekering Bestuurdersaansprakelijkheid 3 Gebouwenverzekering Herbouwwaarde totaal : EUR Woonappartementen : EUR Winkels/ bedrijfsruimten : EUR Parkeergarage : EUR Eigenaarsbelang in woonappartementen incl. fundamenten excl. fundamenten meeverzekeren niet meeverzekeren EUR Gratis taxatie (bij minimaal 10 appartementen) ja nee (contractsduur van 5 jaar verplicht) Gegevens met betrekking tot het te verzekeren gebouw Straatnaam/huisnummers : Postcode en plaats : Wat is de bestemming van de zakelijke ruimten? : Het gebouw is gesplitst in : (aantal) appartementen met woonbestemming : (aantal) appartementen met zakelijke bestemming De vereniging bestaat uit : (aantal) appartementsrechten, waarvan Bouwaard muren : (aantal) appartementsrechten bestemd zijn voor bergingen of parkeerplaatsen steen grotendeels steen anders, namelijk: Verdiepingsvloeren : hout beton Dakbedekking : pannen mastiek Inpandige parkeergarage? : ja Onderhoudstoestand gebouw : goed Bouwjaar : anders, namelijk: nee voldoende 2014_02 VVE Ko 2014_01 Gevolmachtigd agent van: Aegon, Das, Delta Lloyd, HDI-Gerling, Nationale Nederlanden, Markel, Reaal en Samenwerking Glasverzekering. slecht Westblaak 196 3012 KN Rotterdam Postbus 410 3000 AK Rotterdam T 010 401 85 01 E [email protected] I www.vveassuradeuren.com ING 65.04.85.661 KvK R’dam 55398383 BTW nr. 851688937B01 4 Glasverzekering Wilt u het glas in de bedrijfsruimte meeverzekeren? : ja nee nvt 5 Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag : EUR 2.500.000,-- 6 Rechtsbijstandsverzekering Hoeveel vorderingen heeft de VVE afgelopen jaar voor incasso uit handen gegeven? : Worden er naast het besturen van de VVE nog andere (neven) activiteiten verricht? : Zo ja, welke? : De VVE: heeft of verwacht een (juridisch) geschil, of heeft dat in de afgelopen vijf jaar gehad, met werknemers en/of vrijwilligers, de overheid, leveranciers van goederen of diensten, leden of buren? verwacht een wijziging in het voor haar omgeving geldende bestemmingsplan? ja nee : ja nee : ja nee Zo ja, naam advocatenkantoor : Adres en plaats : - hanteert een ander reglement dan één van : ja nee de acht modelreglementen? of één van haar bestuursleden is in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk : ja nee veroordeeld of betrokken geweest bij een strafrechtelijke procedure? Heeft u een of meer vragen met ‘ja’ beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag. Gebruik zo nodig een apart vel. 7 Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Is door de vereniging van eigenaren een bestuur(der) benoemd? : ja nee Wordt periodiek onderhoud gepleegd aan gemeenschappelijke gedeelten en gemeenschappelijke zaken? : ja nee Houdt de VVE een reservefonds in stand ter bestrijding van andere dan gewone jaarlijkse kosten? : ja nee Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder? : ja nee 2014_02 VVE Ko 2014_01 Gevolmachtigd agent van: Aegon, Das, Delta Lloyd, HDI-Gerling, Nationale Nederlanden, Markel, Reaal en Samenwerking Glasverzekering. Westblaak 196 3012 KN Rotterdam Postbus 410 3000 AK Rotterdam T 010 401 85 01 E [email protected] I www.vveassuradeuren.com ING 65.04.85.661 KvK R’dam 55398383 BTW nr. 851688937B01 8 Bijzonderheden aangevraagde en soortgelijke verzekering(en) Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij de thans aangevraagde verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee : ja, nl. Datum : Maatschappij : Soort verzekering : Polisnummer : : ja, nl. Datum : Maatschappij : Soort verzekering : Polisnummer : 9 Bijzonderheden aangevraagde en soortgelijke verzekering(en) Loopt er thans bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee : ja, tot : Maatschappij : Polisnummer : Soort verzekering : : ja, tot : Maatschappij : Polisnummer : Soort verzekering : : ja, tot : Maatschappij : Polisnummer : Soort verzekering : 10 Schadeverloop en overige gegevens Zijn u risicoverhogende omstandigheden : ja bekend? Zo ja, welke? : Welke schaden hebben zich de afgelopen 3 jaar voorgedaan? (graag opgave van de soort schade en de uitgekeerd e schadevergoeding) Schadesoort nee Uitgekeerde schadevergoeding EUR 1 2 3 4 5 Is u of een andere belanghebbende ooit een : ja nee verzekering geweigerd of opgezegd? Zo ja, nadere bijzonderheden : Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, die in de laatste acht jaren zijn voorgevallen of feiten omtrent een thans nog lopende juridische procedure? ja nee Zo ja, nadere bijzonderheden : ( U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) 2014_02 VVE Ko 2014_01 Gevolmachtigd agent van: Aegon, Das, Delta Lloyd, HDI-Gerling, Nationale Nederlanden, Markel, Reaal en Samenwerking Glasverzekering. Westblaak 196 3012 KN Rotterdam Postbus 410 3000 AK Rotterdam T 010 401 85 01 E [email protected] I www.vveassuradeuren.com ING 65.04.85.661 KvK R’dam 55398383 BTW nr. 851688937B01 11 Akkoordverklaring (alleen in te vullen bij een contractsduur van 5 jaar) Waarom is deze verklaring nodig? U heeft ervoor gekozen om deze verzekering af te sluiten met een contractsduur langer dan één jaar. Standaard hanteren wij een contractsduur van één jaar. Kiest u voor een langere termijn, dan is daarvoor uw uitdrukkelijke instemming nodig. Met deze verklaring geeft u die instemming. Ingevuld te Datum: Handtekening: Naam: De VVE verklaart hiermee te kiezen voor het afsluiten van de verzekeringen met een contractsduur van vijf jaar. De verzekeringen kunnen niet tussentijds door de VVE worden opgezegd. Na afloop van de contractstermijn kan de VVE verzekeringen op elk moment beëindigen met een opzegtermijn van één maand. 12 Ondertekening Als aanvrager (statutair vertegenwoordigingsbevoegd om de VVE te binden) bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij het recht de verzekering op te zeggen. Plaats: Datum: Handtekening: Naam: Functie: 2014_02 VVE Ko 2014_01 Gevolmachtigd agent van: Aegon, Das, Delta Lloyd, HDI-Gerling, Nationale Nederlanden, Markel, Reaal en Samenwerking Glasverzekering.
© Copyright 2024 ExpyDoc
