Partnerschapsaanvraag Naam van de Verzekeringstussenpersoon : Toegekende code : Algemene inlichtingen betreffende de Verzekeringstussenpersoon Benaming van de maatschappij : ________________________________________________________ Adres van de hoofdzetel : _______________________________________________________________ Postadres (indien verschillend) : ____________________________________________________________ Telefoon : _______________________________ Fax : ____________________________________ E-mail : _________________________________ Website (eventueel) : _______________________ Ondernemingsnr. : _______________________ Juridische Vorm : _________________________ Oprichtingsdatum : ______________________ Rijksregisternummer : ___________________ FSMA Nummer : __________________________ Organigram : Directie : ____________________________________________________________________________ Verantwoordelijken : Productie : ___________________ Schadegevallen : ____________________ Boekhouding :_________________ Andere :____________________________ Gelieve ons onderstaande informatie over te maken De beheersdocumenten zullen per e-mail verstuurd worden (adres aangeven) : _____________________________________________________________________________________ De communicatie betreffende de commissies zal per e-mail verstuurd worden (adres aangeven) : _____________________________________________________________________________________ Bankrekeningnummer : ________________________________________________________________ IBAN-nummer : _________________________ BIC-code : _______________________________ Uw portefeuille Welke zijn uw gebruikelijke maatschappijen ? __________________________________________ Sinds wanneer : _________________________ __________________________________________ Sinds wanneer : _________________________ __________________________________________ Sinds wanneer : _________________________ Welk soort product(en) verdeelt u : o Schuldsaldoverzekeringen o Uitvaartverzekeringen o Andere (verklaar nader) : _____________ 1/ Een uittreksel van de inschrijving in het handelsregister of een kopie van inschrijving in het ondernemingsloket 2/ Een kopie van de statuten 3/ Het Attest Beroepsaansprakelijkheid van het huidig jaar 4/ Een exemplaar van uw briefhoofd (doorstreept) Opgemaakt te ______________________ Visum van de Regionale Afgevaardigde www.afi-esca.be Op _____________________________________ Handtekening en stempel van de Verzekeringstussenpersoon Overeenkomst NBB nr 2746 AFI ESCA : Société Anonyme de droit français au capital de 12 359 520 € – siège social : 2, quai Kléber, 67000 Strasbourg (France) – RCS Strasbourg : 548 502 517 Succursale belge : Parc de l’Alliance, Boulevard de France, 9 A, 1420 Braine-L'Alleud – N° d’entreprise BE 0839.960.909 RPM Nivelles - N° d’agrément BNB : 2746 IBAN : BE94 3751 0081 5314 – BIC : BBRU BEBB – www.afi-esca.be 4537-4 NL Bij de aanvraag toe te voegen stukken