Inschrijfformulier TSO januari 2015.xlsx

Inschrijfformulier TSO
Familienaam
Adres
Postcode en plaats
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Ouder 1 ontvangt de contracten en facturen
Ouder 1 (contractant)
Ouder 2
Voor- en achternaam
Voor- en achternaam
Adres indien afwijkend
Adres indien afwijkend
BSN nummer
BSN nummer
Geboortedatum
Geboortedatum
Telefoon privé
Telefoon privé
Telefoon werk
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon mobiel
E-mailadres
E-mailadres
Bankrekeningnummer
ten name van
Kind gegevens
Voornaam
Geslacht
jongen / meisje
Achternaam
School
2e Marnix school
Geboortedatum
Klas
BSN nummer
Overige informatie
Noodnummer
Relatienummer
Naam huisarts
Telefoon huisarts
Geënt volgens de GGD richtlijnen
ja / nee
Ziektekostenverzekeraar
Verzekeringsnummer
Ons kind heeft speciale dieetwensen. Een korte omschrijving
Ons kind heeft allergieën. Graag een korte omschrijving
Ons kind gebruikt tijdens de opvang medicatie. Hiervoor geldt een medicijnprotocol. Graag een korte omschrijving
Inschrijfformulier januari 2015
Stichting BSO Oog in Al, Postbus 2036 3500 GA Utrecht
Tussenschoolse Opvang 2e Marnixschool
*) De kosten zijn € 3,32 per stucturele overblijf (40 schoolweken).
O Maandagmiddag
*)
Bij een abonement van 3 dagen per week bedragen
O Dinsdagmiddag
*)
de kosten € 132,80 per dag per kind. Dit wordt per maand aan
u gefactureerd in 10 gelijke termijnen (september t/m juni)
O Donderdagmiddag
*)
O Vrijdagmiddag
*)
O Strippenkaart
€ 3,58 per overblijf
gewenste ingangsdatum
1e / 16e van de maand
van € 13,28 per maand.
Automatische incasso
Ondergetekende machtigt hierbij Stichting BSO Oog in Al tot nadere opzegging tot het automatisch incassseren van de kosten
van een abonnement (10 x per jaar maandelijks) en/of incidentele opvang.
Ja, ik geef hierbij toestemming voor de automatische incasso per maand van
IBAN Nummer
(volledig nummer)
Ten name van
Datum
Plaats
Handtekening
Voorwaarden
Voor de TSO geldt een opzegtermijn van één maand, per de 1e of 16e.
U draagt zorg voor voldoende saldo op uw rekening. Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met onze
Algemene Voorwaarden.
Deze inschrijving is geldig voor de periode dat uw kind naar de basisschool gaat.
Toestemming foto's maken
Mijn kind mag tijdens de TSO gefotografeerd worden. Plaatsing in onze nieuwsbrief en site zal geschieden na uw goekkeuring.
Wij gaan hiermee wel/niet akkoord.
Vertrouwelijkheid
De door u verstrekte gegevens voor, tijdens en na de plaatsing zullen door ons als vertrouwelijk worden behandeld.
Ik ga akkoord met bovenstaande,
Handtekening
Naam
Datum
Inschrijfformulier januari 2015
Stichting BSO Oog in Al, Postbus 2036 3500 GA Utrecht

Download Report