INSCHRIJFFORMULIER BUITENSCHOOLSE OPVANG GEGEVENS IN TE SCHRIJVEN KIND Achternaam : ___________________________________ BSN ___________________ Roepnaam : __________________________________________M/V________________ Geboortedatum : ______________________________________________________________ Gewenste ingangsdatum opvang: ________________________________________________ GEGEVENS OUDER(S) / VERZORGER(S) Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger 2 Achternaam en voorletters: __________________________m/v _________________________m/v Geboortedatum: ____________________________ ____________________________ Burger service nummer ( BSN ) ____________________________ ____________________________ Adres : ____________________________ ____________________________ Postcode en woonplaats : ____________________________ ____________________________ Telefoonnummer thuis ____________________________ ____________________________ ___________________________ ____________________________ : Telefoonnummer mobiel : In geval van nood(opa/oma/tante):___________________________________________________________ E-mailadres : ____________________________ Bankrekening- of gironummer i.v.m. automatische incasso IBAN ___________________________________ BIC Naam rekeninghouder : ____________________________ ___________________________________ ______________________________________________________________ Stichting Kinderopvang Midden-Brabant Postadres : Postbus 250, 5170 AG Kaatsheuvel Tel 0416 – 27 84 72 Email [email protected] Website www.stichting-kmb.nl Kvk nr. 60135670 – NL40RABO0154926280 ONDERTEKENING OUDER(S) / VERZORGER(S) De ouder(s)/verzorger(s) gaat/gaan akkoord met de aanvraag en verklaart/verklaren kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en van het gestelde in het informatieboek van de Stichting Kinderopvang Midden - Brabant en hiermee in te stemmen. Het inschrijfgeld à €10,- zal bij de eerste factuur in rekening worden gebracht. Datum : ____________________ Handtekening : ___________________________ BUITENSCHOOLSE OPVANG (4 tot 13 jaar) (inschrijven mogelijk vanaf 3 jaar) ↓ Locatie Adres Plaats □ De Kubus Gerlachusstraat 81 Loon op Zand □ De Blokkendoos Ecliptica 26 Loon op Zand □ De Bosvaert Burg. v.Besouwlaan 2 Kaatsheuvel □ De Kinderboom Vecht 15 Kaatsheuvel Gewenste dagen/dagdelen: Stichting Kinderopvang Midden-Brabant Postadres : Postbus 250, 5170 AG Kaatsheuvel Tel 0416 – 27 84 72 Email [email protected] Website www.stichting-kmb.nl Kvk nr. 60135670 – NL40RABO0154926280 Voorschools maandag □ dinsdag □ Naschools maandag dinsdag □ Vakantie opvang Ochtend Middag □ □ maandag dinsdag □ □ woensdag □ woensdag tot 15.00 u □ donderdag □ vrijdag □ woensdag donderdag tot 18.30 u □ □ vrijdag woensdag □ □ □ □ donderdag □ □ □ vrijdag □ □ Maakt gebruik van taxivervoer Naam basisschool : __________________________________________________________________ Gewenst opvangpakket : □ Opvang alleen in schoolweken □ Opvang in de schoolweken en tijdens 10 vakantieweken □ Opvang in de schoolweken en tijdens 8 vakantieweken □ Opvang in de schoolweken en tijdens 6 vakantieweken □ Opvang gedurende 10 vakantieweken □ Opvang gedurende 8 vakantieweken □ Opvang gedurende 6 vakantieweken □ Flexibele opvang Stichting Kinderopvang Midden-Brabant Postadres : Postbus 250, 5170 AG Kaatsheuvel Tel 0416 – 27 84 72 Email [email protected] Website www.stichting-kmb.nl Kvk nr. 60135670 – NL40RABO0154926280