Vragenlijst huisartsenzorg Deze vragenlijst dient volledig en juist te worden ingevuld. Op basis van deze vragenlijst en een kennismakingsgesprek wordt een beslissing genomen of de huisarts in aanmerking komt voor een overeenkomst met DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar. Praktijk gegevens Naam praktijk AGB-code praktijk Datum van vestiging Praktijkadres Postcode /Plaats Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Website (indien meerdere vestigingsadressen) 2de praktijkadres Postcode/ plaats 3de praktijkadres Postcode/ plaats (indien afwijkend van het praktijkadres) Correspondentieadres Postcode/ plaats Rekeningnummer Tenaamstelling en plaats Persoonlijke gegevens Naam Voorna(a)m(en) Geslacht o o M V Geboortedatum AGB-code zorgverlener BIG registratienummer 1/5 Overige vragen Graag aankruisen en invullen wat van toepassing is 1 Heeft u elders praktijk uitgeoefend als huisarts? O nee O ja Zo ja, in welke plaats was u laatstelijk gevestigd en voor welke periode? ............................................................................................................... 2 Wat is de reden dat u een overeenkomst aanvraagt? U neemt een praktijk over c.q. heeft u een praktijk overgenomen? O nee O ja Zo ja, van wie? .............................................................................................................. U gaat in loondienst werken? O nee O ja Zo ja, bij wie en vanaf welke datum? .............................................................................................................. U start een nieuwe praktijk op een nieuwe locatie? O nee O ja U start een nieuwe praktijk binnen een bestaande huisartsenpraktijk? O nee O ja Zo ja, binnen welke praktijk? ............................................................................................................... 3 Bent u apotheekhoudend huisarts? O nee O ja 2/5 4 Werkt u in associatief verband? O nee O ja Zo ja, met wie? ................................................................................................................... .................................................................................................................. 5 Wat is het postcodegebied van uw praktijk? .................................................................................................................. 6 Aan welke HDS gaat u zich verbinden voor de ANW-uren? ................................................................................................................ 7 Hebt u binnen de huisartsenzorg nog een specifiek aandachts-kennisgebied? O nee O ja Zo ja, welke aanvullende scholing heeft u daarvoor gevolgd? ................................................................................................................. ................................................................................................................. 8 Gaat u samenwerken met andere (para) medische disciplines? O nee O ja Zo ja, met welke disciplines? ............................................................................................................... .............................................................................................................. ............................................................................................................... 9 Bent u lid van of van plan lid te worden van een zorggroep voor multidisciplinaire samenwerking chronische aandoeningen? O nee O ja Zo ja, welke? En welke DBC's gaat u aanbieden? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... 3/5 10 Hebt u (een) overeenkomst(en) met andere (zorg)verzekeraar(s)? O nee O ja Zo ja, met welke? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... 11 Kunt u, uw declaraties elektronisch via Vecozo aanleveren? O nee O ja 12 Heeft u een POH in uw praktijk werken? O nee O ja Zo ja, voor hoeveel uur per week? ……………………………..uur/week 13 Hebt u in het verleden te maken gehad met: Veroordeling verband houdend met fraude O nee O ja 14 Maatregel of schorsing door medisch tuchtcollege verband houdend met misdragingen jegens patiënten O nee O ja 15 Strafrechtelijke veroordeling verband houdend met misdragingen jegens patiënten O nee O ja 16 Bent u bereid om DSW & Stad Holland Zorgverzekeraar desgewenst nadere informatie te verschaffen over bovengenoemde onderwerpen? O nee O ja 4/5 Hieronder is ruimte voor eventuele opmerkingen of mededelingen. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ondertekening Wij wijzen u erop dat aan het invullen van deze vragenlijst geen rechten, met name het recht op het aangaan van een overeenkomst, kunnen worden ontleend. Aldus naar waarheid ingevuld: ……………………………………, ……………………………… ,………………………………………………………….. (plaats) (datum) (handtekening) 5/5