Aanvraagformulier prestatie service en bereikbaarheid

Aanvraagformulier Prestatie Service en Bereikbaarheid
U verzoekt volgens de bepalingen van de overeenkomst Vrijgevestigd huisarts de Prestatie Service en
Bereikbaarheid toe te voegen aan deze overeenkomst.
Naam huisarts(en)
AGB-code huisarts(en)
AGB-code huisartsenpraktijk(en)
Gewenste ingangsdatum module?
(datum dient 1e dag van een
kwartaal te zijn)
Variabelen
Het hebben en gebruiken van mogelijkheden tot het
aanvragen van herhaalrecepten via mail of website
Deelname aan een (objectief, tenminste eens per 3 jaar
uitgevoerd) Klanttevredenheidsonderzoek
Het volledig telefonisch bereikbaar zijn op basis van de
richtlijn bereikbaarheid van de LHV
https://www.lhv.nl/service/richtlijnen-bereikbaarheid-enbeschikbaarheid- huisartsenvoorziening
U verklaart bekend te zijn met de voorwaarden van de Prestatie Service en Bereikbaarheid en dit
formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Wij vragen u dit aanvraagformulier te mailen naar [email protected] of te sturen naar CZ, afdeling
Relatiebeheer Zorgverleners, Postbus 5130, 5004 EC TILBURG.
pagina 1 van 1
versie 2015.2