1/3 Vragenformulier instelling voor kraamzorg Dit

Vragenformulier instelling voor kraamzorg
Dit vragenformulier dient door de instelling voor kraamzorg volledig en juist te worden
ingevuld. Op basis van dit vragenformulier wordt een beslissing genomen of de instelling
in aanmerking komt voor een overeenkomst met DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland
Zorgverzekeraar.
A. Gegevens instelling
1
Naam instelling:
2
Adres:
Postcode/ Plaats:
(indien meerdere
vestigingsadressen)
Adres:
Postcode/ Plaats:
3
4
5
6
(indien afwijkend van het
praktijkadres)
Correspondentieadres:
Postcode/ Plaats:
Bereikbaar op:
Telefoonnummer:
Eventueel 2de (mobiel)nummer:
Faxnummer:
Emailadres:
Website:
AGB-code instelling:
Wat is de rechtsvorm van de
instelling?
B. Kwaliteitsaspecten
7
Betreft het een particuliere praktijk?
O nee
O ja
8
Wat is de personele capaciteit in personen en FTE?
…..….. personen en …..….. FTE
9
Wat was het ziekteverzuimpercentage in het afgelopen jaar?
….. %
10
Heeft u zich verder verbijzonderd (kennis en vaardigheden)? Bijvoorbeeld extra
aandacht voor borstvoeding, doelgroepen etc.?
O nee
O ja, namelijk ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
11
Welke kwaliteitsdoelstelling(en) streeft uw organisatie na?
…………………………………………………………………………………………………..................................
………………………………………………………………………………………………….................................
[In het verlengde hiervan behoudt de Zorgverzekeraar het recht een kopie van het
kwaliteitsjaarverslag of een kopie van zowel het sociaal als financieel jaarverslag op
te vragen].
1/3
12
Is er een kwaliteitssysteem dat binnen uw organisatie wordt gehanteerd? Zo ja,
welk systeem?
O nee
O ja, namelijk …………………………………………………………………………………....
…………………………………………………….………………………………………………
13
Is uw instelling gecertificeerd? En zo ja, welke certificaten zijn er behaald?
O nee
O ja, namelijk ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
[graag kopieën bijvoegen van de behaalde certificaten]
14
Voert uw instelling jaarlijks een klanttevredenheidsonderzoek uit?
O nee
O ja
15
Is uw instelling bevoegd om intern mensen op te leiden en zo ja, hoeveel personen
worden jaarlijks opgeleid?
O nee
O ja, ……………………….. personen
16
Overige mededelingen/opmerkingen
……………………………………………………………………………………………………...………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
C. Organisatie praktijk
18 Staat uw praktijk geregistreerd bij
de Kamer van Koophandel?
19
Welk toekomstbeeld heeft u met
betrekking tot uw praktijkvoering?
20
Gaat u samenwerken met andere
medische disciplines?
21
22
Kunt u, uw declaraties elektronisch
via VeCoZo aanleveren?
Op welk bank- of gironummer en
onder welke ten naamstelling
kunnen betalingen van de
declaratie(s) plaats vinden?
Rekeningnummer:
Ten naamstelling:
Nee, omdat
……………………………………………………………………………
Ja (uittreksel meezenden)
Nee/ ja*, namelijk
………………………………………………………………….
Nee/ ja*
2/3
D. Overeenkomst
23 Waarom wenst u een
overeenkomst?
24
O Nieuwe instelling
O Anders, namelijk ………………………………………….
……………………………………………………
Gewenste ingangsdatum van de
overeenkomst:
E. Ondertekening
25 Wij wijzen u erop dat aan het invullen van deze vragenlijst geen rechten, met name
het recht op het aangaan van een overeenkomst, kunnen worden ontleend.
Wanneer de vragenlijst onvolledig is ingevuld en/ of bijlagen ontbreken wordt de
vragenlijst niet in behandeling genomen.
Aldus naar waarheid ingevuld:
……………………………………, ……………………………… ,……………………………..
(plaats)
(datum)
(handtekening)
U kunt dit vragenformulier en de gevraagde documenten retourneren aan:
DSW Zorgverzekeraar
t.a.v. Afdeling Overeenkomsten
Postbus 173
3100 AD Schiedam
3/3

Download Report