Declaration of Decontamination

Ontsmettingsverklaring
Overeenkomstig de wettelijke reglementeringen en met als bedoeling de bescherming van ons personeel
en onze installaties, aanvaarden wij alleen professioneel schoongemaakte pompen ter herstelling. U moet
absoluut zeker zijn dat deze verklaring met de verzendingsnota wordt ingesloten of – nog beter – buiten
het pakket plakt. Als dit niet het geval is, zullen wij uw zending niet kunnen aanvaarden.
Gelieve uw materiaal alsook dit document naar het volgende adres te verzenden:
ProMinent Belgium NV
I.Z. St-Renelde – Landaslaan 11
B-1480 Tubeke
Bij vragen kunt U ons steeds bereiken via: [email protected]
Type materiaal: _________________________Serienummer: __________________________
Proces gegevens: Temperatuur: ___________________ [°C]
Tegendruk:
_________________ [bar]
Product en waarschuwingen:
Concentratie
Identificatie
brandbaar
giftig
corrosief
schadelijk
irriterend
ander*
ongevaarlijk
Product
Schoongemaakt
met
* explosief; oxydant; milieugevaarlijk; biologisch risico; radioactief
Gelieve de overeenkomstige vakje(s) in de tabel hierboven aan te kruisen en de veiligheidsfiche evenals de speciale hanteringsinstructies bij te voegen indien nodig.
Reden van de verzending:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Firma:
______________________
Telefoon:
______________________
Contact:
______________________
Fax:
______________________
Adres:
______________________
E-Mail:
______________________
______________________
Bestellingnummer:
______________________
„Wij bevestigen door dit schrijven dat het teruggestuurde materiaal zorgvuldig en professioneel werd
schoongemaakt. Voor zover ons bekend is dit materiaal vrij van alle residuen in gevaarlijke hoeveelheid.”
_________________________
Plaats, datum
_________________________________________________
Firmastempel en handtekening

Download Report