Klinisch laboratorium Imeldaziekenhuis Bonheiden tel: 015/50 54 60 Lab nr. 8/12620/46/998 Dr. J. Frans Ap. I. Geerts Dr. M. Moens Dr. J. Moerman Dr. A. Smismans Dr. M. Van den Driessche AANVRAGENDE GENEESHEER (stempel of invullen) verklaart dat aan de aangeduide diagnoseregels is voldaan. Naam: Adres: RIZIV Nr: BLOEDONDERZOEK $"3%*0$)*363(*& Z.O.Z. PATIENT Naam en Vn.: Adres: Geboortedatum: Geslacht: M / V MUTUALITEIT GEGEVENS (kleefvignet of invullen) Aanvraagdatum: _ _/_ _/_ _ Handtekening Afname op datum van: ...... /...... /....... om .......... uur, door ..................................................................... ❑ DRINGEND AANTAL AFNAMES ❑ BIJ AANVRAAG op staal van: ................................................. VOOR DIT VOORSCHRIFT ❑ ELEKTRONISCHE KOPIE AAN DE HUISARTS Kopie aan: ................................................................................ Gelieve de patiënt mee te delen dat de wet op de privacy van 8/12/92 van toepassing is op de op deze aanvraag vermelde gegevens. KLINISCHE INLICHTINGEN (verplicht bij aanvragen voor analyses met diagnoseregel) HEMATOLOGIE 101• ❑Hemoglobine 102• ❑Hematocriet / RBC 115• ❑Witte bloedcellen 120•❑Trombocyten E ......................................................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ ZWANGERSCHAPSWEEK: . . . . . . . . . . . . . . w. Gelieve de patiënt mee te delen dat de wet op de privacy van 8/12/92 van toepassing is op de op deze aanvraag vermelde gegevens. BIOCHEMIE 250• ❑ Ureum H 255• ❑ Kreatinine 260• ❑ Urinezuur BLOEDGROEPSEROLOGIE E 190• ❑ Bloedgroep ABO.D 191• ❑ Rhesusondergroepen + Kell E 194 ❑ Irreguliere antistoffen bij HFQMBOEFJOHSFFQPQ 210 ❑ HbA1c (diabetes, mucoviscidose, chron. pancreatitis) 0QUJPOFFMFOLFMCJKEJBCFUFT STOLLING 7FSTJF C 150• ❑Protrombinetijd (PT) 155•❑APTT
© Copyright 2024 ExpyDoc
