HORMONOLOGIE in bloed 530 S ✔ TSH URINE ✔ FT4 531 S TSH, FT4, FT3 : maximum 2 ✔ FT3 532 S Thyroglobuline 535 S Verantwoording (verplicht) voor 3de thyroïd-test : 543 540 541 548 549 550 444 542 551 553 5540 555 556 S S S S S S S S S S S S S ✔ HCG FSH LH Oestradiol Progesterone 17-OH-Progesterone anti-Mullerian hormoon (23 € pat) Prolactine Testosterone Sex hormoon binding globuline Vrije testosteron index Androstenedione DHEA-sulfaat 564 S 571 E Aldosterone Renine LAB 567 S 297 S 290 S Parathormoon LAB gekoeld 25-OH-Vitamine D Caroteen 560 561 562 233 232 ACTH LAB gekoeld Cortisol ochtend Cortisol avond Insuline ............. uur C-peptide ......... uur E S S S S S S S S S S S S S S S S S E E ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ LAB LAB Osmolaliteit Na K Ca Fosfor Magnesium Eiwit Eiwit electroforese Free light chains Creatinine Urinezuur Amylase Oxalaat ✔ Micro-albumine diabetes ✔ Micro-albumine niet-diab (4€ pat) Neutrale urine-collectie Cortisol 672 Creatinine 24 uur (neutraal) 6700 Telling, formule, flowcytometrie Gram, kultuur, gist, schimmel Mycobacterium Pneumocystis jirovecii 8406 Galactomannan (Aspergillus antigeen) 8405 Virus kweek: CMV, HSV, RSV, enterovirus, influenza, para-influenza, rhinovirus, adenovirus 80 ..01 Telling ..01 Formule ..03 Kristallen ..04 pH ..02 Glucose ..10 Albumine ..11 Totaal eiwit ..12 Lactaat ..16 Cholesterol ..15 Triglyceriden ..32LDH ..33 Amylase SPERMA 8801 na vasectomie NIERSTEEN 07 sediment 05 06 Mycob gram kweek gist fungi tbc URINE 811 812 813 814 83 PUNCTIE 831 gewricht 832 pleura 833 ascites/periton. UROGENITAAL cervix urethra vagina GBS sperma maagbiopt : Helicobacter pylori diepe etter / biopt / klier dermatofyten Bloed R.O. en cultuur Clostridium difficile Parasieten Cryptosporidium Rotavirus (< 2 jr) Adenovirus (< 2 jr) 883 nagels 751 Vertering MRSA screening Werd het staal voor bacteriologisch onderzoek afgenomen onder antibiotica-therapie? Welke............................................................................ aanvragende arts verklaart dat voor deze aangevraagde testen aan de diagnoseregel is voldaan Inschrijvingsnummer : .................................... EDTA x ... S heparine x ... R csv x ... Initialen : F F F Glucose nuchter Glucose ......... uur Glucose dagprofiel : 8h, 11h, 14h, 16h 226 229 230 23099 F F F F OGTT 75 gr (0’, 30’, 60’, 90’, 120’) OGTT zwanger 100 gr (0’, 1u, 2u, 3u) 280 281 282 S S S Triglyceriden Cholesterol HDL-chol + LDL-chol berekend 240 241 242 S S S 500 S Ureum Creatinine Urinezuur Creatinine clearance 201 202 203 204 S S S S Na K Cl totale CO2 250 251 S S Albumine Eiwit 50 S PT + INR 243 43 S S Bilirubine totaal Bilirubine totaal + direct Bloedgroep ABO en Rh D Ondergroepen CcEe en Kell Bloedgroep (ABO, Rh D) neonatus Directe Coombs Immuun antistoffen 200 2000 Hemoglobine RBC - hematocriet WBC Formule Thrombocyten 107 E Reticulocyten 130 131 132 S S S Ijzer Transferrine Ferritine 133 135 S E 100 E Vitamine B 12 Foliumzuur RBC Sedimentatie E C C C 184 C Bloedingstijd Thrombocyten PT (prothrombinetijd) + INR APTT (part. thromb. tijd) Fibrinogeen ✔ D-dimeren R R R R R Foetale cellen Koude agglutininen Haptoglobine 37° C LAB 401 S IgG 4012 S lgG-2 4013 S lgG-3 lgA lgM Immunofixatie (monoclonal gammopath.) ✔ vrije κ en λ diagnoseregel vrije κ en λ buiten RIZIV (50€ patiënt) 402 403 400 405 40599 S S S S S 411 412 415 418 417 416 S S S S S S Complement C3 Complement C4 CH 50 α1-antitrypsine Cryoglobulinen LAB 37°C Circulerende immuuncomplexen 430 S lgE specifiek lgE (maximum 6 allergenen) S S Huisstofmijt Aspergillus S S Timotheegras (gras) Cladosporium S S Bijvoet (kruiden) Alternaria Ruwe berk (bomen) Eiwit S S Kat Melk S S Vis Hond S S S Latex ✔HbA1c ✔HbA1c diabetes niet-diabetes (6.50 € pat.) S F E H 512* S 513 516 517 520 518 522 525 510 S S S S S S S S Tel BIJAANVRAAG : Referentie labo : Osmolaliteit Lactaat LAB Ammoniak LAB Geïoniseerd Ca screening 512 S 509** S 513 S 51699 S 51799 S 52099 S 51899 S 52299 S 52599 S 510 S 205 S 206 S 207 S Ca Fosfor Mg LAB patiënt 10 € 24 € 21 € 21 € 24 € S S S S S S S S SGOT SGPT Alk. Fosfat. γ -Gt LDH CK Amylase Lipase 255 S NT-proBNP (30 € patiënt) 256 S cTrop-T 276 S ACE 445 S S S S CRP 440 S RA 443 S anti-CCP t-Transglutaminase lgA 537 536 538 S S S anti-Thyroglobuline thyroïd AL anti-TPO AL (microsomaal) TSH-receptor AL (TSI) ANF ANCA Infectieuze serologie Electroforese 11 € 0€ 260 261 262 263 264 265 271 272 101 300 301 PSA vrije PSA CEA CA 15.3 CA 125 CA 19.9 NSE ß-HCG AFP * opvolging prostaatcarcinoom ** >50 jaar én familiale antecedenten prostaatcarcinoom Aanvragende geneesheer (identificatie + RIZIV) Rubella 340 S 341 S lgG lgM Epstein-Barr 343 S 344 S lgG EBV EBNA lgM EBV VCA CMV 356 S 357 S lgG lgM Hepatitis A 346 S 347 S lgM totaal (vaccinatiestatus) Hepatitis B 348 S 350 S 351 S HBs-ag (surface ag) anti-HBs (surface as) anti-HBc (core as) Hepatitis C 354 S anti-HCV as totaal Hepatitis E 355 S anti-HEV lgG Toxoplasma 390 S 391 S lgG lgM HIV 345 S anti-HIV-1 en 2 Syfilis 306 S 307 S TPHA VDRL / RPR Mycoplasma pneumoniae 321 S 320 S lgG lgM Chlamydia pneumoniae 325 S 324 S lgG LPS lgA Brucella as Coxiella burnetii (Q-fever) as Borrelia as ASLO Datum + handtekening 222 Fax Niet-infectieuze serologie ONCOLOGISCHE MONITORING therap ✔ / 20.. uur: ......... SEROLOGIE pH, pCO2, pO2 : arterieel pH, pCO2, pO2 : capillair 210 247 246 2050 / ENZYMEN en CARDIALE MERKERS 225 220 4 E E E E E 175 108 181 180 183 Dringend BIOCHEMIE 102 103/4 109 110 108 Paraaf : Afnamedatum serum x ... C citraat x ... F fluoride x ... EDTA roze x urine x ... 24 uurs urine x ... punctievochten x ... microbiologische stalen x ... IMMUNOLOGIE 89 keel, neus en perineum 894 urine 626 Niersteen-analyse 895 sputum 897 wondvocht .............................................. Algemene klinische gegevens : ............................................................................... Andere gewenste onderzoeken : ....................................................................................... ✔ Mutualiteit + nummer : .................................. 172 E 168 S+E 141 S 882 haar LA B O Naam + voornaam : ......................................... Vignet V.I. of 6 77 9 160 163 DERMATOLOGIE 750 825 82511 82515 82516 82513 82514 Adres : ........................................................................ Monitoring 1810 C Immunohematologie arterieel veneus perifeer dialyse port-a-cath DVC redontip FECES Verzekerde Stolling keel neus sinus oog oor extern oor intern etter abces vesikel/pustel wonde oppervlak decubitus peroper. contr. postoper. contr. rectaal voor CPE 881 huid Bloedbeeld 820 lumbaal vocht 886 863 Inschrijvingsnummer : .............................................. HEMATOLOGIE CSV VARIA Adres : ........................................................................................................... Afnametuben : E H 815 sputum 816 bronchus-asp. 817BAL 818 endotrach asp (DAG 0) 819 endotrach asp (>48 h) 871 872 873 874 875 876 voorbehouden ❏ verzekerde ❏ echtgenote ❏ kind ❏ ascendent 1ste portie midstream verblijfsonde suprapubispunct. PULMONAIR 841 842 843 844 845 Patiënt Naam + voornaam : ................................................................ Geboortedatum : ................... 8010380104 CATHETER Pleura Gewricht Ascites Pericard Legionella ag Pneumokokken ag RSV ag Influenza A ag Influenza B ag Adenovirus ag 81 82 aëroob anaëroob pediatrie Hemocultuur 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 868 Telling RBC en WBC Formule Glucose Eiwit Lactaat Iso-Electric Focusing Borrelia as PUNCTIEVOCHT 80180105 BLOED WISSER intoxicatie BAL 8400 649 650 651 653 654 655 641 612 613 646 647 656 648 644 64499 701/702 703 704 705 740 707 LV+S 719 LV+S NASOFARYNX: 81811 81812 81813 81814 24 uur Collectie LUMBAAL VOCHT ANTIGENEN URINE : 81511 81512 Sediment ✔ Glucose (kwalitatief) Albumine (kwalitatief) Aceton pH Osmolaliteit Amylase 616Na Ca 617 K Creatinine 619 Mg ✔ Micro-albumine diabetes ✔ Micro-albumine niet-diab (4€ pat) Zure urine-collectie Metanefrinen 680 Catecholaminen 681 5-HIAA 675 VMA 676 Creatinine 24 uur (zuur) 6701 Digoxine Theophylline Vancomycine : dal Vancomycine : piek Amikacine : dal Amikacine : piek Gentamycine : dal Gentamycine : piek Carbamazepine Valproaat Lithium Fenobarbital Fenytoïne Cyclosporine Tacrolimus Verantwoording (verplicht!) monitoring therapietrouw 610 601 600 602 603 609 625 621 622 624 62499 HORMONOLOGIE in urine DRUG MONITORING 581 590 596 597 594 595 591 592 587 583 580 585 584 599 598 BACTERIOLOGIE Urine-staal 241 311 310 314 305 S S S S ................................................................... Dubbel aan Dr. .............................................. KL 275/C1 VERPLAATSINGSKOSTEN KL 649/C1 (LH) WETGEV. OP DE LIJKVERBR. K.B. 9/12/94 : Wat betreft de eventuele diagnostische criteria veronderstellen de hierboven vermelde regels dat de ermee verbandhoudende gegevens worden meegedeeld op het voorschrift. Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver deze gegevens kenbaar te maken. ppL1 ✔ aanvragende arts verklaart dat voor deze aangevraagde testen aan de diagnoseregel is voldaan ❏ Z.O.Z. KL 950 Versie 7 LAB = onmiddellijk naar het labo SPECIAAL AANVRAAGFORMULIER HEMATOLOGIE AANVRAAGFORMULIER MOLECULAIRE ONDERZOEKEN HEMATO-ONCOLOGIE Hepatitis B PCR Diagnostisch (indicatie/vraagstelling): …………………………………………………………………………………………. EDTA -bloed 2 tuben P01 Follow -up /diagnose: ………………………………………………………………………………………………………………. BM Perifeer Bloed Cytomorfologie uitstrijkjes beenmergaspiraat Crista Sternum PB Cytomorfologisch onderzoek Andere KLIER (NaCl 0,9 %) specifieer: ………………. P04 E E E E P05 Paroxysmale nachtelijke hemoglobulinurie E E (*) enkel voor diagnose en follow-up van hematologische maligniteiten en voor diagnose van congenitale immuundeficiënties Moleculair onderzoek Moleculair onderzoek op indicatie E E Ig genherschikkingen (B -NHL) E E TCR genherschikkingen (T-NHL) E E Ig VH mutatiestatus (bij CLL < 65jaar) E E Ex2 E BCR -ABL/ t (9;22) kwantitatief (CML - follow-up) Ex2 E Jak2 V167F Ex2 E t (11;14) (Bcl1) E E t (14;18) (Bcl2) FIP1L1-PDGFRalpha Andere:……………………………………………. E E E E E E Op indicatie in het kader van een hematologische maligniteit PB BM H H P07 Hepatitis C virus genotypering EDTA-bloed 2 tuben P10 Bij het opstarten van de behandeling. Eénmaal. 193 194 197 C C C C C C Factor VIII Factor IX Andere stollingsfactoren (specifieer):……………………… Von Willebrand factorantigeen Ristocetine Co-factor Circulerend anticoagulans Trombofilie C C C C +E P20 P21 Proteïne C (<55j én trombotisch proces / fam. anamn. recidiv. trombosen / D.I.C.) Proteïne S (<55j én trombotisch proces / fam. anamn. recidiv. trombosen / D.I.C.) Antitrombine III (<55j én trombotisch proces / fam. anamn. recidiv. trombosen / D.I.C.) APC resistentie (<55j én trombotisch proces of fam. anamn. recidiv. trombosen / DIC) 186 420 421 198 422 C S S C E Lupus anticoagulans Anti -c ardiolipine IgM Anti -c ardiolipine IgG Factor VIII Homocysteïne Oog P23 Moleculair (RIZIV): 195 E +C 192 E F V Leiden (<55j én trombotisch proces of fam. anamn. recidiv. trombosen of D.I.C.én APC resistentie uitgevoerd én positief) (indien gelijktijdig aangevraagd met APC resistentie wordt FV Leiden geschrapt indien geen APC-R werd vastgesteld) Protrombine genmutatie (<55j én trombotisch proces of fam. anamn. recidiverende trombosen of D.I.C.) Amnio nvocht Prenatale diagnose op amnion vocht van congenitale infectie, enkel in gevallen van duidelijke echografische diagnose van foetale groeiachterstand, polyhydramnios, oligohydramnios, pleura- of pericarduitstorting, abdominale hyperechogeniciteit, abdominale calcificaties of van mors in utero. Maximum 1 bepaling Herpes simplex virus 1 & 2 PCR Cerebrospinaal vocht 82015 19599 E FV Leiden 19299 E Protrombine genmutatie (150 € patiënt) (150 € patiënt) Prenatale diagnose congenitale toxoplasmose bij patiënten met seroconversie voor T.gondii tijdens de zwangerschap (negatieve IgG bij eerste raadpleging, seroconversie bevestigd op daarop volgende bloedname).Eénmaal per episode. Prenatale diagnose congenitale toxoplasmose bij patiënten met serologisch profiel bij begin zwangerschap waarvan niet met zekerheid kan uitgemaakt worden of de infectie voor of na conceptie optrad. Hiervoor moeten minstens 2 serummonsters worden onderzocht met een tijdsinterval van minstens 2 weken. Eénmaal per episode . Diagnostiek van oculaire toxoplasmose. Patiënten met positieve IgG serologie en indien de oogfundus een toxoplasma chorioretinitis suggereert. Eénmaal per episode. vitreum /voorkamervocht wisser oog Moleculair (buiten RIZIV): Bordetella pertussis 81815 Patiënten met neurologische symptomen van encephalitis, meningoence phalitis, meningitis, myelitis. Maximaal tweemaal per episode. Oog P12 Patiënten met oftalmologische aandoeningen keratitis, uveïtis, acute retinitis. Maximum tweemaal per episode. vitreum/voorkamervocht wisser oog (in transportmedium) EDTA-bloed 2 tuben Herpes neonatorum. Eénmaal per episode. Broncho -alveolaire lavage of ander specimen Imuungecompromiteerde patiënten met oesphagale, intestinale of respiratoire tractus laesies. Maximum tweemaal per episode. Specimen:…………………………….. Varicella zoster virus PCR Cerebrospinaal vocht Patiënten met neurologische symptomen van encephalitis, Meningoencephalitis, meningitis, myelitis. Maximaal tweemaal per episode. P15 Oog Amnio nvocht RIZIV -beperking (diagnoseregel 20): 189 188 187 190 Acute pericarditis en/of myocarditis. Max. tweemaal per episode. Specimen:…………………………………….. P14 Diagnose cerebrale toxoplasmose bij immuungecompromitteerde patiënten met positieve IgG serologie en klinische en radiografische tekenen wijzend op cerebrale toxoplasmose. Eénmaal per episode. Specimen:…………………………. Op punt stelling van mors in utero, hydrocefalie, intracerebrale calcificatie. Eénmaal per episode. Specimen:…………….. P22 Bloedingsdiathese 198 199 P18 Cerebrospinaal vocht of ander specimen P19 Symptomen van virale meningitis of meningo -encephalitis. Eénmaal per episode. EDTA -bloed of diverse vochten P13 Toxop lasma PCR STOLLING PT (prothrombinetijd) aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd) Fibrinogeen Trombocyten Trombocyten voor uitsluiten pseudothrombopenie PFA (plaatjes functie screening) P06 P08 BCR -ABL/ t (9;22) kwalitatief (CML – diagnose) Karyotypering/FISH onderzoek 82 016 P25 Vermoeden HCV infectie bij kind van bewezen HCV positieve moeder. Eénmaal. Aantonen HCV bij bewezen HCV As positieve patiënt. Eénmaal. Aantonen HCV bij immuungecomprimitteerde patiënten met symptomen hepatitis (inclusief dialyse patiënten), ook bij negatief resultaat voor HCV As. 1x per 3 maanden volgend op symptomen Prikaccident met HCV positieve persoon en op voorwaarde dat het slachtoffer functionele stoornissen ontwikkelt duidend op hepatitis. Eénmaal in de drie maanden volgend op de feiten. S lechts 4 keer per periode van medicamenteuze behandeling. PCR Cerebrospinaal vocht EDTA-bloed 2 tuben Lymfocyten subsets (T, B, NK) (*) Immuunfenotypering (*) C C C E C C P03 Hepatitis C PCR Flowcytometrie 181 180 183 108 108 196 Vóór start chronische HbsAg positieve patiënten. Eénmaal, behalve tijdens het eerste jaar maximum 3x Opvolging behandeling chronische HbsAg positieve pat. Maximum 2 x per jaar . Bij heropvlakkering chronische HbsAg positieve patiënten, gebaseerd op abnormale levertesten. Max. 2 x per jaar. P02 Ijzerkleuring Enterovirussen PCR Bordetella pertussis in nasofaryx P16 Patiënten met oftalmologische aandoeningen keratitis, uveïtis , acute retinitis. Maximum tweemaal per episode. vitreum/voorkamervocht wisser oog Chlamydia trachomatis en Gonokokken Uro -genitaal cervicaal : 84611 Chlamydia 84611 Gonokok vaginaal : 84612 urethraal : 84613 Chlamydia Chlamydia 84612 84613 Gonokok Gonokok Urine Chlamydia 81513 Gonokok 81513 Mycobacterium tuberculosis PCR respiratoir staal met positieve Ziehl -kleuring of cultuur buiten RIZIV : 50 € voor patiënt Aard staal :……………………………….. PCR
© Copyright 2024 ExpyDoc
