10-10-2014 Mevr. Van W, 10-01-1980 Casus 2 • • • • • Voorgeschiedenis: Allergisch astma bronchiale, artroscopie knie. Anamnese: 2,5 jaar geleden voor het laatst bij een longarts geweest in het Havenziekenhuis. Ze werkt zelf in de zorg en moet daarbij veel lopen. Ze sport 3x in de week en doet aan fitness. In feite heeft ze vanaf de geboorte al klachten van kortademigheid, hoesten en eczeem. Ze is nooit een in astmacentrum opgenomen geweest. Ze heeft het gevoel dat haar astma nooit stabiel is geweest, dat ze altijd wat verkouden is. Heeft ook het gevoel vol te zitten. Ze hoest en geeft daarbij sputum op dat vaak groen van kleur is. Ze heeft per dag 3-4x salbutamol nodig. Ze had honden, maar die heeft ze weggedaan. Het huis is verder gesaneerd, behalve in de slaapkamer, daar is vloerbedekking. Ze rookt (10PY) niet meer en in de familie komt ook astma voor. Ze is allergisch voor hond, kat en paarden. Ze gebruikt Seretide diskus en salbutamol. Bij lichamelijk onderzoek: Niet zieke vrouw, klinkt nasaal. Gewicht 83 kg, bij lengte 1,68 m. BMI 29,4. CVD niet verhoogd. In hals geen palpabele klieren. Ze heeft een tongpiercing. Cor normale cortonen zonder souffle. Pulmones: vesiculair ademgeruis bdz. Met iets verlengd piepend expirium. Casus 2 1 10-10-2014 Casus 2 • • In verleden singulair geen effect, onderhoud azitromycine geen effect. Ondanks meerdere keren prednisolon en AB en wisselingen van inhalatie geen merkbare verbetering. ACQ 3,7. • Laboratorium: Eosinofielen 3%, IgE 568, RAST positief voor boom-, kruid- en graspollen, honden en katten. • Onderhoud nu: Xolair volgens afspraak. Salbutamol 200 mcg zo nodig. Seretide 25/250 mcg 2 dd 2 via voorzetkamer. Spiriva 1 dd 18 mcg. Desloratidine zonodig 1 dd 5 mg. • Hierop fors verbeterd, nauwelijks nog salbutamol nodig. Op 25-04-14 nog een septumcorrectie en infundibulotomie bdz ondergaan. Omschrijving Feno- en Endotypes Agache e.a. Untangling asthma phenotypes and endotypes Allergy 2012;67:835-46 A disease Phenotype describes clinically observable charcteristics of a disease without direct relationship to an underlying pathophysiology. Asthma Endotypes, however, describe disease subtypes based on cellular and molecular mechanisms, including the reactivity of structural cells. 2 10-10-2014 Waarom fenotyperen? •Response op behandeling → “The ultimate clinical usefulness of this clinical phenotypes will be determined by there therapeutic consequences” (Chung; ERJ 2014) •Inschatting beloop/ernst ziekte •Personalized medicine (farmacogenetica) •Fenotyperen exacerbaties •Astma ↔ COPD Mogelijk alternatieve of additionele diagnoses bij volwassenen met moeilijk behandelbaar astma • • • • • • • • • • • • • • • • Intrabronchiale obstructie COPD Bronchiolitis Obliterans Bronchiëctasieën (incl. ABPA, CF) Recidiverende microaspiratie Recidiverende luchtweginfecties bij immuundeficiënties Stemband dysfunctie Dysfunctionele ademhaling/paniekaanvallen Vermoeidheidssyndroom Tracheale obstructie (bijv. vaat anomalieën) Interstitiële longziekten Sarcoïdosis Churg-Strauss Syndroom (Chronische) longembolieën Pulmonale Arteriële Hypertensie (Chronisch) hartfalen 3 10-10-2014 Mechanismen en Astma Fenotypes Agache e.a. Allergy 2012 Clinically observed charcteristics to describe asthma phenotypes 4 10-10-2014 Inflammatoire markers Moore et al JACI 2013, Schleich et al BMC 2013 Cluster analyse in astma 5 10-10-2014 Hoe verklaren we deze heterogeniteit van astma? Astma Astma volgens het allergeen specifiek Th-2 cel paradigma P Barnes ERJ 2008 6 10-10-2014 Non-Th2 astma Wenzel Nature Medicine 2012 Astma fenotypes Wenzel;2012 7 10-10-2014 Astma fenotypes en therapeutische aangrijpingspunten 8 10-10-2014 Take home message • (Inhalatie-)steroïden vormen de hoeksteen van de behandeling van patiënten met astma, maar zijn wij wel voldoende kritisch ten aanzien van het gebruik van deze middelen bij alle patiënten? • M.a.w.: hoe is het met de mate “toepasbaarheid” van richtlijnen voor alle patiënten? Changes in Oral Glucocorticoid Dose, Rate of Exacerbations, and Asthma Control. Bel EH et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1403291 9 10-10-2014 Conclusies • (Ernstig) astma is een aandoening met een sterk heterogeen karakter. • Fenotypering/endotypering is relevant, want heeft therapeutische implicaties. • Feno-/Endotype gerichte behandeling komt op gang en zal in de toekomst een grotere rol gaan spelen. • Biomarkers zullen in toenemende mate van belang worden bij het identificeren, monitoren en behandelen van astma. Conclusies • Het instellen van een patiënt met astma kan zeer lastig zijn, zeer vele factoren spelen hierbij een rol. • Overleg tussen 1e en 2e lijn is noodzakelijk om astma zo snel mogelijk onder controle te krijgen, dus schroom niet deze patiënten te verwijzen. 10