Preschool wheezing: state of the art

Abstract State of the art: samenwerking eerste en tweede lijn:
nieuwe landelijke transmurale afspraken astma bij kinderen
Erik-Jonas van de Griendt, kinderarts-pulmonoloog;
Leerdoelen
De voordracht gaat over kinderen met astma of astma-achtige klachten van 0-18 jaar en de
samenwerking tussen huisarts en kinder(long)arts voor de zorg voor deze patientengroep.
U leert in deze voordracht:
1. welke hulpverlener (huisarts, kinderlongverpleegkundige, kinderarts) de beste zorg
verleent voor stabiel astma bij kinderen
2. wanneer de zorg voor kinderen met astma in elk geval thuishoort in de 2e lijn
3. de hoofdlijnen van de nieuwe landelijke transmurale afspraken tussen huisartsen en
kinderartsen
Inleiding
Een derde van alle kinderen maakt minimaal 1 episode van piepen, hoesten, zagen en
benauwdheid door voor de leeftijd van 4 jaar. Een groot deel van deze kinderen zal niet
worden gepresenteerd aan de kinderarts. Patiënten die wel in beeld komen bij de kinderarts
zijn doorgaans ernstiger benauwd, opgenomen geweest, hebben tevens comorbiditeit, of
hebben een meer ongeruste ouder of een voorzichtiger huisarts.
Het merendeel van de kinderen die op jonge leeftijd piepen, is op de leeftijd van 6 jaar
klachtenvrij, echter een deel ontwikkelt astma. Ook hiervan zal slechts een deel worden
doorgestuurd naar de 2e lijn, wederom om uiteenlopende redenen.
Nieuwe landelijke transmurale afspraken
In de afgelopen jaren 2011-2014 zijn er diverse initiatieven geweest op het gebied van
richtlijnen voor astma bij kinderen. In 2011 maakte de Longalliantie Nederland (LAN) een
begin met de Zorgstandaard voor astma bij kinderen. Ook werd gewerkt aan een
multidisciplinaire richtlijn voor astma bij volwassenen, kinderen voor zowel 1e als 2e lijn. In
2013 verscheen de herziene Richtlijn Astma bij Kinderen van de NVK1 en vrij kort daarna ook
de update van de Standaard Astma bij Kinderen van het Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG) (2014)2. Deze 4 initiatieven zijn inhoudelijk zorgvuldig op elkaar
afgestemd ten aanzien van terminologie, diagnostiek, medicamenteuze behandeling en
monitoring.
Met de kinder(long)artsen en huisartsen die deze laatste twee initiatieven ondersteunden,
werd vervolgens een projektgroep samengesteld die de Landelijk Transmurale Afspraken
(LTA) voor kinderartsen en huisartsen heeft herzien en als bijlage bij de Standaard heeft
gepubliceerd. Na akkoord door de Sektie Kinderlongziekten (SKL) van de NVK wordt deze
ook dit najaar gepubliceerd voor de kinderartsen.
Wie doet het beter?
De studie van Maarten Kuethe et al.3 vergelijkt de zorg voor kinderen met stabiel astma bij
de huisarts, kinderlongverpleegkundige of kinderarts. Onderzocht werden 107 kinderen met
stabiel astma en een follow-up duur van 2 jaar. In de studie bleek geen superioriteit van
huisarts, kinderlongverpleegkundige of kinderarts in de zorg voor astma bij kinderen. Wel
werden de kinderen bij de huisarts significant minder vaak gecontroleerd, zonder duidelijke
effecten op de uitkomst. De Cochrane review4 bevestigt dit beeld bij kinderen en
volwassenen. Verschil in kosteneffectiviteit, of QOL (quality of life) werd eveneens niet
gevonden. Dit is een uitgangspunt geweest in de nieuwe afspraken tussen huisartsen en
kinderartsen.
NL/AST/0016/13e Exp datum oktober 2015
Coördinatie en samenwerking
Centraal in de nieuwe landelijke transmurale afspraken (LTA) staat het begrip ziektecontrole,
dat wil zeggen de mate van astmacontrole, bijvoorbeeld te meten met de ACT (astma
controle test). Bij kinderen met volledige astmacontrole met alleen zo nodig medicatie of met
een normale onderhoudsdosis ICS met salbutamol zo nodig of tijdens de instelfase van
recent door de huisarts vastgesteld astma is de huisarts veelal de hoofdbehandelaar.
Bij kinderen met aanhoudend gedeeltelijk of onvoldoende is de kinder(long)arts de
hoofdbehandelaar. Bij kinderen bij wie astmacontrole bereikt wordt met een hogere dosis
medicatie is de kinder(long)arts de hoofdbehandelaar. Ook bij comorbiditeit, zoals allergische
rhinitis of (instabiel) eczeem is dit meestal aangewezen. De mondelinge en schriftelijke
voorlichting van huisarts en kinder(long)arts is zo veel mogelijk op elkaar afgestemd door het
gebruik van uniforme bronnen. Verder gebruiken de huisarts en kinder(long)arts gebruiken
een uniform, schriftelijk actieplan (zie bijv. http://www.nvkrichtlijnen.nl/astma/index.php/Voorbeeld_actieplan ).
Wanneer (terug)verwijzen?
Kinderen jonger dan 1 jaar:
Van de huisarts wordt verwacht bij twijfel aan de diagnose zoals bij een kind met onbegrepen
klachten van piepen en/of benauwdheid vooral als die veel invloed hebben op het dagelijks
leven te verwijzen naar de kinderarts. Dit geldt ook bij onvoldoende verbetering op
behandeling met een bèta-2-sympathicomimeticum, vooral bij veel klachten. Behandeling
met ICS bij een kind jonger dan een jaar is in het algemeen niet aangewezen in de eerste lijn
en voorbehouden aan de kinderarts.
Kinderen van 1 tot 6 jaar:
Eveneens bij twijfel aan de symptoomdiagnose episodisch piepen of waarschijnlijk allergisch
astma zoals bij onvoldoende verbetering na behandeling met een adequate dosis bèta-2sympathicomimeticum gedurende 2 tot 4 weken wordt de patiënt naar de kinderarts
verwezen. Ook bij onvoldoende verbetering bij een kind met de waarschijnlijkheidsdiagnose
allergisch astma na behandeling met een luchtwegverwijder en/of ICS in normale dosis
gedurende 6 weken, of eerder, afhankelijk van de leeftijd en de ernst van de klachten.
Kinderen van 6 jaar en ouder:
Van de huisarts wordt verwacht te verwijzen naar de kinderarts bij twijfel aan de diagnose
astma of bij niet bereiken van volledige astmacontrole bij een kind met astma met een
normale dosis ICS gedurende 3 maanden en adequate zorg zoals aandacht voor
therapietrouw, inhalatietechniek, blootstelling aan prikkels, en comorbiditeit.
Daarnaast is verwijzing naar de kinderarts gewenst in de volgende situaties.
− Indien in de voorafgaande 12 maanden één of meer ziekenhuisopname(s) of meer dan één
predniso(lo)nkuur wegens astma nodig was.
− Bij complicerende of ernstige comorbiditeit of IC-opname voor astma in het verleden of
indien intensieve begeleiding gewenst is vanwege complicerende psychosociale factoren die
adequate behandeling structureel bemoeilijken.
Terugverwijzen
De kinderarts verwijst de patiënt terug indien de vraag van de huisarts beantwoord is, de
diagnostiek in de tweede lijn afgerond is of de zorg van de kinderarts niet verder bijdraagt
aan het verbeteren van de astmacontrole. Bij terugverwijzen stelt de kinderarts een duidelijk
behandelplan op en verstrekt aan de huisarts relevante gegevens met betrekking tot
ziektebeloop, medicatie, mate van astmacontrole en toegepaste behandeling. Bij volledige
astmacontrole met een normale dosis ICS gedurende 3 maanden wordt het kind
terugverwezen. Kinderen met volledige astmacontrole met een hogere onderhoudsdosis
medicatie dan stap 2 blijven in het algemeen onder controle van de kinder(long)arts.
NL/AST/0016/13e Exp datum oktober 2015
Acute, ernstige kortademigheid
− Het kind en/of de verzorgers moeten weten wat te doen bij een astma-exacerbatie, bij
voorkeur middels een schriftelijk actieplan met onder andere informatie over bereikbaarheid
van de hoofdbehandelaar binnen en buiten kantooruren.
− Ten tijde van de acute aanval dient er continue zorg gegarandeerd zijn door de
hoofdbehandelaar.
Literatuur
1. NVK-richtlijn astma bij kinderen, 2013. http://www.nvk-richtlijnen.nl/astma
2. Bindels PJ, van de Griendt EJ, Tuut MK, Steenkamer TA, Uijen JH, Geijer RM. NHGStandaard Astma bij Kinderen; Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7935. Ook te
downloaden op https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/astma-bij-kinderen
3. Kuethe M, Vaessen-Verberne A, Mulder P, Bindels P, van Aalderen W. Paediatric asthma
outpatient care by asthma nurse, paediatrician or general practitioner: randomised controlled
trial with two-year follow-up. Prim Care Respir J. 2011 Mar;20(1):84-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311842
4. Kuethe MC1, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, Van Aalderen WM. Nurse versus
physician-led care for the management of asthma. Cochrane Database SystRev. 2013 Feb
28;2:CD009296. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23450599
NL/AST/0016/13e Exp datum oktober 2015

Download Report