Casus 2

Acute exacerbatie astma en COPD op de
eerste hulp – Eén pot nat?
Niels Claessens/Guido Reijnen
10-10-2014
Disclosure slide
 Geen (potentiële) belangenverstrengeling
Overzicht
 Achtergrond
– Astma
– COPD
 2 casus
Definities
 Astma:
Definities
 Astma:
– Variabele, vaak aanvalsgewijs optredende
bronchusobstructie die meestal volledig reversibel is,
op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen
voor allergische prikkels (IgE-gemedieerd, allergisch) en
niet-allergische prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou,
virale infecties), met als onderliggend mechanisme een
chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen
Bron: Multidisciplinaire richtlijn astma 2014
Definities
 COPD:
Definities
 COPD:
– COPD is een te voorkomen en behandelbare aandoening.
De pulmonale component wordt gekenmerkt door
luchtwegobstructie die niet geheel reversibel is. Deze
luchtwegobstructie is meestal progressief en geassocieerd
met een abnormale inflammatoire respons van de
long en de luchtwegen op schadelijke prikkels of
gassen, leidend tot parenchymdestructie .De aard van
de aandoening wordt mede bepaald door de eventuele
aanwezigheid van extrapulmonale effecten
Bron: Richtlijn diagnostiek en behandeling 2010
Astma - Pathofysiologie
 Genetische component
 Inflammatie luchtwegen
– IgE gemedieerd
– Eosinofielen
– Mestcellen
– Th2-cellen
 Zwelling mucosa
 Ophoping mucus
 Hypertrofie en contractie gladde spiercellen
Acute exacerbatie astma
 Acute toename symptomen a.g.v. inflammatie,
mucusproductie en spiercelcontractie
– Dyspnoe, wheezing, hoest, beklemmend gevoel
(chest tightness)
– Afname PEF >20%
– Afname PEF >50% of PEF <200l/min → ernstige
exacerbatie
Oorzaken acute exacerbatie astma
 Expositie allergenen
 NSAID’s
 Emoties
Vaak snel progressief (uren)
 Lichamelijke inspanning
 Virale LWI’s
 Bacteriële LWI’s
 Etc
Vaak tragere progressie (dagen)
Acute exacerbatie astma op de SEH
 Essentieel:
– Inschatting “hoe ernstig is het?”
– Welke patient heeft hoog risico op mortaliteit?
Inschatting ernst exacerbatie astma
 Anamnestisch:
– Eerdere SEH-bezoeken of IC-opnames i.v.m. astma
– Beloop aanval (uren vs dagen)
– Welke inhalatie-medicatie en hoeveel?
– Wat is gedaan in ambulance en effect hiervan
– Comorbiditeit (m.n. cardiaal)
Inschatting ernst exacerbatie astma
 Lichamelijk onderzoek
– Mentale toestand (verward/versuft?)
– Korte zinnen
– Hulpademhalingsspieren
– Pols, RR, ademfrequentie en O2-sat
– Auscultatie
 Indicatie zeer ernstige aanval:
– Suf/verward, pols>110, RR-syst <100, Ademfreq >25,
O2-sat <92%
Inschatting ernst exacerbatie astma
 Arterieel bloedgas: (Hypercapnie?)
 X-Thorax: Meestal weinig bijdragend
 ECG: Bij vermoeden ritmestoornis
Risico-factoren fatale exacerbatie
 Eerdere IC-opname i.v.m. astma
 Ziekenhuisopname i.v.m. astma in laatste 12
maanden
 Mate van bronchusobstructie (PEF indien mogelijk)
 >3 soorten astma medicatie
 Snelle progressie aanval
 Overmatig salbutamol gebruik
Behandeling acute exacerbatie astma
 Begin direct bij sterk vermoeden! (parallel met
anamnese, LO en evt AO)
 Hoeksteen in de acute situatie: Bronchodilatatie
(Salbutamol/ipratropium verneveling of salbutamol
DA 400ug via VZK + atrovent 80ug via VZK)
 I.v. coricosteroïden (b.v. 100mg hydrocortison, 10mg
dexamethason, 100mg methylprednisolon)
 O2 (streef-sat >92%)
Behandeling acute exacerbatie astma
 Frequent herbeoordelen (iedere 15-20 minuten)
 Bij geen verbetering:
– Salbutamol/ipratropium herhalen iedere 15-20
minuten (tachycardie is géén CI!)
– Overwegen MgSO4 2g i.v.
– Adrenaline 0,3-0,5mg i.m. (alleen in bewaakte
setting bij zeer ernstige exacerbatie)
– Geen plaats voor theofyline, montelukast i.v. of
heliox
Wanneer mechanische beademing
 Kliniek!
– Veranderde mentale status
– Uitputting
 Acidose en hypercapnie
 Zelden nodig bij niet-corrigeerbare hypoxemie.
 Beginnen voor pt respiratoir insufficient is!
Beademing bij acute exacerbatie astma
 NIPPV:
– Weinig studies.
– Reëel om te proberen voor evt invasieve beademing
 Invasieve beademing / intubatie
– Verwarde of onrustige pt, sufheid of comateus
– Falen NIPPV
Flow chart acute exacerbatie astma
Pathofysiologie COPD
 Oorzaak: Chronische inhalatie toxische stoffen (soms
genetisch)
 4 soorten afwijkingen
– Inflammatie van de luchtwegen (neutrofielen)
– Afwijkingen van de luchtwegen (obstructie, mucus,
fibrose, hypertrofie glad spierweefsel, etc)
– Parenchymschade (destructie alveoli)
– Systemische effecten (gewichtsverlies, afname
spierkracht, osteoporose, etc)
Acute exacerbatie COPD
 Geen duidelijke wereldwijd geaccepteerde definitie.
 Richtlijn diagnostiek en behandeling van CPOD,
NVALT 2010:
– Toename dyspnoe
– Toename sputumvolume
– Toename sputum purulentie
– Toename hoesten
 Tevens mogelijk malaise, moeheid, depressie,
insomnia, etc
Oorzaken acute exacerbatie COPD
 Luchtweginfecties (70%)
– Viraal
– Bacterieel
 Persisterend roken
 Luchtvervuiling (ozon, NO)
 Decompensatio cordis
 Longembolie
 Onbekende etiologie
30%
Criteria ernstige exacerbatie COPD
 Progressieve dyspnoe in rust
 Ademfrequentie >25 (bij zeer ernstige exacerbatie
daalt ademfrequentie weer!!)
 Onvermogen volzinnen te spreken
 Niet plat kunnen liggen
 Gebruik hulp-ademhalingsspieren
 Pols >110/min
 O2-sat <92% (als dit preëxistent niet het geval was)
Beoordeling van patiënt met exacerbatie
COPD op de SEH
 Anamnese:
– Zoek naar onderliggende oorzaak exacerbatie
(hoest, sputum, koorts, oedeem, thoracale pijn,
etc)
– Preëxistente conditie van patient
– VG
– Medicatie
Beoordeling van patiënt met exacerbatie
COPD op de SEH
 Lichamelijk onderzoek
– Volzinnen?
– Hulp-ademhalingsspieren
– Mentale status
– O2-sat, Pols, Ademfreq
– Longgeluiden (wheezing, crepiteren, verscherpt
AG, etc)
– Tekenen overvulling (oedeem, CVD, crepitaties)
Beoordeling van patiënt met exacerbatie
COPD op de SEH
 Aanvullend onderzoek
– Lab
– Arterieel bloedgas
– X-Thorax
– ECG
– Op indicatie: CT-Thorax
Beoordeling van patient met exacerbatie
COPD op de SEH
 Meer belang van aanvullend onderzoek dan bij astma!
 Bloedgas → Veel vaker hypoxemie/hypercapnie
 Uitsluiten andere/bijkomende pathologie:
– Decompensatio cordis
– Pneumothorax
– Pneumonie
– Longembolie
– Myocardinfarct
Behandeling matige/ernstige acute exacerbatie
COPD op de SEH
 Hoeksteen: Bronchodilatatie (salbutamol/ipratropium
vernevelingen of evt via VZK)
 Coricosteroïden (i.p. oraal, voorkeur prednisolon)
 O2 bij O2-sat <90% op geleide van CO2
 Antibiotica bij verdenking infectie (bij ernstig COPD
GOLD III en IV laagdrempelig)
 Bijkomende pathologie behandelen (bv DC)
Wanneer beademing en/of IC?
 Beademingsindicatie bij exacerbatie COPD:
– NIPPV: Respiratoire distress OF acute respiratoire
insufficientie (hypercapnie met respiratoire acidose
tot pH 7,25) bij coöperatieve patiënt.
– Invasieve beademing:
• Dreigende uitputting
• Respiratoire acidose met pH <7,25
• Suffe/niet-coöperatieve patient met pH 7,357,25
• Massale sputumproductie
Behandeling acute exacerbatie COPD op de SEH
 Patient in de eerste uren frequent controleren!
– ademarbeid en –frequentie
– O2-sat
– Bij ernstig COPD en start van O2 of bij klinische
achteruitgang => Bloedgas controle!
 Laagdrempelig overleg IC bij verslechtering.
Casus 1
 Man, 58 jaar
 Op SEH i.v.m. progressief dyspnoe, piepende
ademhaling en koorts.
 Wat wilt u weten?
Casus 1
 Voorgeschiedenis:
– COPD GOLD III, zeer ernstige diffusiestoornis. Frequente
exacerbaties.
– Tot 2011 heroine en cocaine abusus
– Perifeer vaatlijden
– Chronische nierinsufficientie.
– 2013-06: Exacerbatie COPD w.v. invasieve beademing op IC
 Medicatie: Spiriva 18ug 1dd, onbrez 150ug 1dd, salbutamol
200ug z.n., ascal 80mg 1dd, simva 40mg 1dd
Casus 1
 Anamnese:
– Sinds 3 dgn toename dyspnoe, hoest en sputum.
Spoortje hemoptoë.
– Nu ook dyspnoe in rust. Hele nacht niet geslapen.
– Begonnen met verkoudheid.
– Nu ook pijn in de oksel rechts.
– Koortsig gevoel, temp niet gemeten
– Medicatie al 2 weken op.
– Tracti g.b.
Casus 1
 U onderzoekt patient. Waar let u op?
Casus 1
 Lichamelijk onderzoek:
– Zieke man, verwaarloosd. Helder.
– Spreekt korte zinnen. Hulpademhalingsspieren +
– T 37,9, Pols 114/min r.a., RR 115/60, O2-sat 88%
– Pulm: Bdz fors verlengd en piepend exspirium.
Brommende ronchi.
– Extr: Slank.
Casus 1
 Wat is uw differentiaaldiagnose?
Casus 1
 Voldoet patient aan criteria van een ernstige
exacerbatie?
Casus 1
 Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?
Casus 1
 Lab:
– CRP 238 mg/l, leucocyten 15,9, Na 131, K 3,4, kreat
135 (was 120), ureum 15, GFS 42 ml/min
 Arterieel bloedgas:
– pH 7,28 / pCO2 7,7 / pO2 6,8 / HCO3 19,6 / BE -3,2
/ O2-sat 89%
Casus 1
Casus 1
 Wat is uw conclusie?
Casus 1
 Conclusie:
– Ernstige exacerbatie COPD bij pleuropneumonie
rechter bovenkwab
– Milde hyponatriaemie, mogelijk bij SIADH. DD:
absoluut natrium-tekort.
– Milde progressie nierfunctiestoornissen,
warschijnlijk pre-renaal bij verminderde intake.
Casus 1
 Hoe gaat u patient behandelen t.a.v. de exacerbatie
COPD en de pneumonie?
Casus 1
 Behandeling
– Vernevelen combivent
– 100 mg hydrocortison i.v.
– O2 3l/min
– Start amoxicilline/ciproxin na afname kweken
– Infuus NaCl 0,9% 1,5l/24h
– Opname IC voor NIPPV
Casus 1
 Beloop:
– Kort na start NIPPV op IC oplopend CO2 en
progressieve acidose.
– Intubatie
– Langzaam verbeterend en na 5 dagen naar
verpleegafdeling waarna verder herstel.
Casus 2
 Vrouw 46 jaar
 Zelfverwijzing SEH i.v.m. dyspnoe.
 Wat wilt u weten?
Casus 2
 Voorgeschiedenis:
– Sinds de kinderleeftijd bekend met allergisch
eosinofiel astma met allergie voor kat, huisstofmijt
en graspollen. Frequente exacerbaties. Tremoren
bij salbutamol.
– 1998: Chronische sinusitis w.v. operatie
– 2004: Recidief sinusitis w.v. FESS en poliepectomie
– 2013-02: Inzakkingsfractuur Th12 t.g.v. osteoporose
bij chronisch prednisongebruik.
– Diabetes mellitus type 2
Casus 2
 Medicatie:
– Alvesco 160ug 2dd2 via VZK
– Foradil 12ug 2dd2 via VZK
– Atrovent DA 20ug tot 4dd2 via VZK z.n.
– Theofyline 250mg 2dd1
– Singulair 10mg 1dd
– Prednison 10mg 1dd1
– Metformine 1000mg 2dd1
– Calcichew /D3 500mg/400IE 1dd1
Casus 2
 Anamnese:
 Sinds enkele uren snel progressief kortademig,
piepen en verminderde inspanningstollerantie. Kan
nog 50m lopen en moet dan op adem komen.
 Puffjes helpen weinig
 Afgelopen dagen redelijk weinig klachten
 Gisteren bij verhuizen door de rug gegaan.
 Van nieuwe buurvrouw pijnstiller gekregen, weet
niet welke.
Casus 2
 Hoest niet. Geen sputum. Geen
verkoudheid/sinusklachten. Geen koorts.
 Geen thoracale pijn
 Geen contact met katten.
 Afgelopen jaar geen opnames i.v.m. astma.
 Nooit op de IC gelegen i.v.m. astma.
 Rugpijn afgenomen na pijnstiller.
 Tracti: Geen bijzonderheden.
Casus 2
 Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
Casus 2
 Is patiente op grond van de huidige gegevens “at risk”
voor een ernstige exacerbatie astma? Zo ja, op grond
waarvan?
Casus 2
 Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek?
Casus 2
 Lichamelijk onderzoek
– Heldere adequate vrouw. Adipeus.
– Niet acuut ziek
– Spreekt volzinnen
– O2-sat 95%, Pols 88/min r.a., RR 125/85
– Pulm: Bdz fors verlengd en piepend exspirium.
Geen crepitaties of ronchi.
Casus 2
 Hoe schat u nu de ernst van de exacerbatie in en op
basis waarvan?
Casus 2
 Vraagt u aanvullend onderzoek aan en zo ja, waarom
en wat?
Casus 2
 Doet u verder nog iets en zo ja wat?
Casus 2
 PEF 325 l/min (35% onder beste waarde van pte)
 Patiente start met atrovent verneveling en krijgt
100mg hydrocortison i.v.
 Lab:
– CRP <1, leucocyten 11,3, overigens g.b.
 Capillair bloedgas: pH 7,40, pCO2 5,7
Casus 2
 Wat is uw conclusie?
Casus 2
 Herbeoordeling 20 minuten na atrovent verneveling:
– Pte meldt afname dyspnoe
– Auscultatie: Afname wheezing.
 Conclusie:
– Exacerbatie astma mogelijk o.b.v. NSAID-gebruik
met nu goed herstel.
Casus 2
 Wat is uw verdere beleid?
Casus 2
 Beleid:
 Patiente naar huis
 Atrovent standaard 4dd2 inhalaties gebruiken en zo
nodig nog 2dd2 extra
 Prednison verhogen naar 30mg 1dd gedurende 1 week,
daarna weer naar 10mg 1dd
 Navragen welke pijnstillers bij buurvrouw
 NSAID’s vermijden
 Poli longarts 2 weken met spirometrie
Take home message
 Astma en COPD zijn pathofysiologisch twee totaal
verschillende aandoeningen.
 Snelle en goede inschatting van de ernst van de
exacerbatie is essentieel.
 Mortaliteitsrisico bij astma sterk afhankelijk van
voorgaande ziekenhuis en IC-opnames
 Evalueer het effect van je behandeling snel
 Bij geen effect of verslechtering consulteer de IC!
Dank voor uw
aandacht en
hulp
Vragen?
Literatuur

NVALT richtlijn diagnostiek en behandeling COPD 2010

NVALT multidisciplinaire richtlijn astma, actuele knelpunten, 2014

NVALT richtlijn ernstig astma, 2013

NVALT richtlijn NIV bij COPD

NVALT richtlijn acuut ernstig astma, 2004

www.utdol.com

Fishman’s pulmonary diseases and disorders, fourth edition

Download Report