Aanvraagformulier

vzw Emmaüs
Beschut Wonen en
Psychiatrische Zorg aan Huis
De Sprong
Zoerselsteenweg 69a
2980 ZOERSEL
tel. 03 385 45 06
fax 03 385 45 07
AANVRAAG PSYCHIATRISCHE ZORG AAN HUIS
Deze vragenlijst is ingevuld door:
Datum:
Aanwezig op intakegesprek:
Persoonlijke gegevens
1 Identiteitsgegevens van de kandidaat
Naam:
Voornaam:
Adres:
Telefoon:
Gsm:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat:
Woonsituatie:
Juridische situatie:
Gecolloqueerd: Ja/Nee (omcirkelen)
Indien ja: Periode:
Probatiemaatregel: Ja/Nee (omcirkelen)
Indien ja: Periode:
Contactpersoon:
Interneringsmaatregel: Ja/Nee (omcirkelen)
Indien ja: Periode:
Contactpersoon:
Ziekenfondsgegevens:
2 Sociale gegevens van de kandidaat
2.1 Familiale situatie
Gezin van herkomst
Huidige gezinssituatie
Naam partner:
Naam kind(eren):
Heeft u huisdieren?
Zoja: welke?
Zoja: bestaat de mogelijkheid het huisdier af te zonderen bij huisbezoek?
Houding van partner/kinderen/familie t.o.v. PZT
2.2 Schoolse opleiding
2.3 Werken
Vroegere beroepsactiviteiten
Huidige beroepsactiviteiten en/of dagbesteding
2.4 Vrije Tijd en ontspanning
Vroegere en huidige vrijetijdsbesteding/hobby
2.5 Inkomensbron:
Grootte - orde:
- ≤ 800 euro
- 800 euro – 1000 euro
- > 1.000 euro
(omcirkelen)
2.6 Geldbeheer
Regelt u uw financiën zelf?
Hoe verloopt dit?
Ja/Neen
Is een voorlopige bewindvoerder aangesteld?
Indien ja: wie?
Contactgegevens:
Is er een schuldbemiddelaar aangesteld?
Indien ja: wie?
Contactgegevens:
(omcirkelen)
Ja/Neen
(omcirkelen)
Ja/Neen
Is er budgetbegeleiding/budgetbeheer via een OCMW?
Indien ja: wie?
Contactgegevens:
(omcirkelen)
Ja/Neen
Medische gegevens
Omschrijving van de psychiatrische problematiek
Diagnose volgens DSM V
As 1:
As 2:
As 3:
As 4:
GAF-score:
(omcirkelen)
Hoe ervaart u zelf uw psychische kwetsbaarheid?
Huidige medicatie
Medicament
Morgen
Middag
Avond
Neemt u zelfstandig de medicatie in?
Is er hulp gewenst bij de inname en/of het klaarzetten van de medicatie?
Gebruikt u momenteel tabak/alcohol/drugs? (omcirkelen)
Nacht
Ziekte- en behandelgeschiedenis
Netwerk
Nazorginstantie en nazorgplanning
Bij wie is cliënt in nazorg?
(naam, adres en telefoon vermelden)
Huisarts:
Adres:
Telefoon:
Psychiater:
Adres:
Telefoon:
CGGZ:
Adres:
Telefoon:
Andere:
Adres:
Telefoon:
Andere:
Adres:
Telefoon:
Andere:
Adres:
Telefoon:
Andere:
Adres:
Telefoon:
Steunfiguren (familie/vrienden/kennissen/buren/…)
Contactpersoon in geval van nood:
In geval van crisis, waar wenst u geholpen te worden met een opname?
Motivatie en verwachtingen t.a.v. Psychiatrische Zorg aan Huis
Wat verwacht u van Psychiatrische Zorg aan Huis?
Wat verwacht de verwijzer van Psychiatrische Zorg aan Huis?
Bijlage
Gelieve het bijgevoegde document te voorzien van uw naam en geboortedatum op de daarvoor
voorziene plaats. Gelieve het document te dateren en te ondertekenen.
Zoersel,
Betreft: Aanvraag medische verslagen.
Geachte Collega,
De heer/mevrouw
˚
, heeft bij ons een aanvraag tot begeleiding door de
Psychiatrische Thuiszorg gedaan. Hij/zij verbleef eerder op uw dienst en zou u bekend zijn.
Mogen wij u verzoeken ons uw observatiegegevens en gegevens over de loop van de
behandeling(en) toe te sturen, en eventueel uitgevoerd psychodiagnostisch onderzoek.
Hieronder vindt U de toestemming van betrokkene om deze gegevens over te maken.
Alle verslagen mogen opgestuurd worden naar onderstaand adres.
Beschut Wonen en Psychiatrische Zorg in de Thuissituatie De Sprong
t.a.v. Dr. L. Lancelot
Zoerselsteenweg 69A
2980 Zoersel.
Met dankt bij voorbaat en de uitdrukking van onze collegiale waardering,
Dr. L. Lancelot
Psychiater
Ondergetekende geeft hierbij toestemming om gegevens over te maken aan de aanvragende
geneesheer.
Datum:
Handtekening:

Download Report