AANMELDINGSFORMULIER BRUGKLAS 2014-2015

AANMELDINGSFORMULIER BRUGKLAS 2014-2015
BETREFT VESTIGING: (s.v.p. keuze omcirkelen)
AL
AF
AO
HE
Ingeschreven door:
BE
Opleiding:
lwo: ja / nee
startdatum:
Klas:
LEERLING
Achternaam:_______________________________________________________ Geslacht:
m/v
Voornamen (voluit): ________________________________________________ BSN: __________________________
Roepnaam: ________________________________________________________ Godsdienst:____________________
Geboortedatum: ____________________ Geb. plaats: ___________________ Geboorteland: _________________
Nationaliteit: _______________________ Eventueel datum vestiging in NL: ________________________________
CONTACTGEGEVENS (van leerling en eerste ouder)
Woonadres: _____________________________ ________ _________________ Postcode: _____________________
Woonplaats: ______________________________________________________________________________________
Telefoonnummer: ________________________ Mobiel: ________________________________________________
E-mailadres (eerste ouder) voor digitale berichtgeving school:
_________________________________________
EXTRA telefoonnummer: ______________________________ van: _________________________________________
Huisarts (naam en adres): ____________________________ _____________________________________________
GEZINSSAMENSTELLING
Achternaam vader: _____________________________________Voorletters: ___________ eerste / tweede ouder
Geboortenaam moeder: _________________________________Voorletters: ___________ eerste / tweede ouder
Leerling woont bij: beide ouders / vader / moeder / elders (s.v.p. keuze omcirkelen)
(Indien van toepassing) adres van de tweede ouder :
Adres: _______________________________ Postcode: ________________ Woonplaats: ___________________
Telefoonnummer: ______________________ Mobiel: __________________ (E-mail: ______________________)
Broers/zussen op het PCC: __________________________________________________________________________
Bijzonderheden gezinssituatie: ______________________________________________________________________
BASISSCHOOL
Schoolnaam: _____________________________ Plaats: __________________ Groep: ___t/m ___
Schoolnaam: _____________________________ Plaats: __________________ Groep: ___t/m ___
Reden doublure(s) / schoolwisseling / versnelling: _____________________________________________________
Naam groepsleerkracht(en) groep 8:__________________________________________________________________
Enkelvoudig (!) advies basisschool: _____ ____ Cito-score: 5 ________
Advies NIO: ___________________
LWO-advies: JA / NEE (s.v.p. keuze omcirkelen) Drempeltoets SOS-advies: _________________________________
Akkoord voor opvragen test- en andere externe onderzoeksgegevens: JA / NEE (s.v.p. keuze omcirkelen)
> > > > > S.V.P. INVULLEN MET B-L-O-K-L-E-T-T-E-R-S EN FORMULIER MEENEMEN NAAR AANMELDING < < < < <
versie 29 januari 2014 (MWI)
PLAATSING
PCC HET LYCEUM
PCC FABRITIUS
PCC OOSTERHOUT
PCC HEILOO
PCC BERGEN
□ Gymnasium
Vakcollege:
□ Sportklas
□ Sportklas
□ Atheneum
□ Techniek
□ Mens&Dienstverlenen
Profielkeuze:
□ Sportklas
□ Kunstklas
□ Science
Bij indeling van brugklassen indien mogelijk (!) graag WEL / NIET in de klas bij: ___________________________
Had/heeft de leerling contacten met: OBD / REC / Bureau Jeugdzorg / GGD (s.v.p. keuze omcirkelen)
Had/heeft de leerling contacten met andere hulpverlenende instanties: __________________________________
Overige bijzonderheden leerling (bijv. dyslexie, adhd, medicijngebruik, epilepsie, gehoor/gezichtsvermogen):
________________________________________________________________________________________________
KOSTEN, BIJZONDERHEDEN EN ONDERTEKENING
•
Steeds meer communicatie tussen school en ouders/verzorgers verloopt via digitale weg, daarom vragen wij
u om een actueel e-mailadres. Let op: Uitsluitend het e-mailadres van de ‘eerste ouder’ zal worden gebruikt
(en dus niet die van de ‘tweede ouder’).
•
Regelmatig worden verslagen, foto’s en filmpjes van binnen- en buitenschoolse activiteiten en projecten op
de website geplaatst en gebruikt in de leerlingwerving; ouders geven hierbij toestemming voor publicatie
van beeldmateriaal van hun kind.
•
Door ondertekening geven ouders de school toestemming om indien nodig test- en andere externe
onderzoeksgegevens op te vragen die betrekking hebben op hun kind.
•
De schoolboeken worden rechtstreeks door het Rijk aan de school vergoed. Voor ondersteunend
lesmateriaal en deelname aan buitenlesactiviteiten ontvangen ouders/verzorgers een rekening van €80.
•
Extra kosten: Voor deelname aan Sportklas en vwo-Xtra wordt een bedrag van €115 in rekening gebracht.
Door ondertekening van dit formulier verklaart de ouder/verzorger zich akkoord met bovenstaande voorwaarden.
Plaats: __________________________________ Datum inschrijving: _________________________________
Handtekening vader / moeder / verzorger:
__________________________________________________
> > > > > S.V.P. INVULLEN MET B-L-O-K-L-E-T-T-E-R-S EN FORMULIER MEENEMEN NAAR AANMELDING < < < < <
versie 29 januari 2014 (MWI)

Download Report