Bedankt voor uw interesse in de IAK Rechtsbijstandverzekering

IAK
Aanvraagformulier
Rechtsbijstand
verzekering
Hartelijk dank voor uw interesse in de IAK Rechtsbijstandsverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken,
hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. Het is belangrijk dat u dit formulier correct invult.
1. Algemene gegevens verzekeringnemer
Klantnummer
Geboortedatum
Achternaam
Voorletter(s)
Adres
PC + Woonplaats
Telefoonnummer
06-nummer
Bankrekening (IBAN)
E-mailadres
Werkgever
Werkgever Kind
Werkgever partner
Werkgever Kind
/
/
man
vrouw
Offertenummer
Ik geef IAK toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen.
2. Ingangsdatum
Op welke datum wilt u de IAK Rechtsbijstandverzekering in laten gaan?
/
/
/
Wachttijd: voor de aanvraag van een rechtsbijstandverzekering geldt een wachttijd van drie maanden na
ingangsdatum van deze verzekering, met uitzondering van de module A Verkeer. Het uitgangspunt is dat
voorzienbare gebeurtenissen die vooraf of binnen de wachttijd plaatsvinden niet zijn gedekt.
3. Gewenste dekking
Externe kosten
Dekkingsvorm
Standaard € 25.000,-
Module A
Verkeer
Module AB
Verkeer+Consument & Wonen
Module ABC
Verkeer+Consument & Wonen+Inkomen
Module ABCD
Verkeer+Consument & Wonen+Inkomen+Fiscaal & Vermogen
Onbeperkt
Externe kosten: kosten die nodig zijn voor het inschakelen van externe deskundigen zoals advocaten, experts
en accountants. Dit is standaard tot € 15.000,- verzekerd. Bij uw keuze kunt u aangeven of u dit bedrag wilt
aanhouden of wilt verhogen.
Daarnaast heeft u met de IAK rechtsbijstandverzekering recht op telefonisch juridisch advies via de telefonische
Juridische Adviesservice, ongeacht de gekozen module(s).
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
1
Aanvullende vragen
In bepaalde situaties gelden andere dekkingen op uw rechtsbijstandverzekering. Geef hieronder aan welke
situatie op u van toepassing is.
Ik ben alleenwonend en ontvang € 10,- korting (vanaf module B)
Ik heb geen eigen woning en ontvang € 25,- korting (vanaf module B)
Ik heb geen betaald inkomen uit een actief dienstverband en sluit daarom arbeidsrecht uit.
Ik ontvang € 30,- korting (vanaf module C)
4. Premiebetaling
Geef hieronder een termijn en een betalingsvorm aan:
Termijn
Per maand
Via
Automatische incasso
(Door ondertekening van de doorlopende machtiging SEPA (zie 6.) geeft u IAK hiervoor
toestemming)
Per 3 maanden
Salaris/pensioen
(Alleen bij uitbetaling via ADP, NGA of Philips Pensioenfonds)
Per 12 maanden
Factuur
(Alleen bij jaarbetaling mogelijk)
5. Acceptatievoorwaarden
Het is van belang te weten of u (al eens) betrokken bent geweest bij een juridisch geschil. Daarom verzoeken
wij u om onderstaande vragen te beantwoorden. Als u één of meer vragen met "ja" beantwoordt, dan
verzoeken wij u dit toe te lichten. Geef bij de toelichting het nummer van de vraagstelling aan. De vragen
gelden niet alleen voor u, maar ook voor degenen die tot uw huishouden behoren en meeverzekerd worden. Is
er in het verleden een juridisch geschil geweest met een medeverzekerde maar behoort hij/zij niet meer tot uw
huishouden? Dan kunt u dat juridisch geschil negeren.
Welke vragen moet u per module beantwoorden?
A
Verkeer
A+B
Verkeer+Consument & Wonen
A+B+C
Verkeer+Consument & Wonen+Inkomen
A+B+C+D
Verkeer+Consument & Wonen+Inkomen+Fiscaal & Vermogen
Vraag
Vraag
Vraag
Vraag
1
1
1
1
t/m
t/m
t/m
t/m
4+8
6+8
8
9
1.
Was u eerder voor rechtsbijstand verzekerd?
Zo ja, bij welke maatschappij en tot wanneer?
ja
nee
2.
Werd u gedurende de afgelopen vijf jaar een verzekering, ongeacht van welk soort, geweigerd
of opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd?
ja
nee
3.
Bent u de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd?
ja
nee
4.
Bent u eerder betrokken geweest bij een verkeersongeval met letselschade?
ja
nee
5.
Was u gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, burenWAO/WIA/Wajong- of ander geschil?
ja
nee
6.
Verwacht u binnen afzienbare tijd betrokken te raken bij een arbeids-, huur-, burenWAO/WIA/Wajong- of ander geschil?
ja
nee
7.
Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u werkt
saneringen, fusies of reorganisaties plaats?
ja
nee
8.
Zijn er andere feiten en/of omstandigheden bekend die bij het beoordelen van het risico door
de verzekeraar van belang zouden kunnen zijn?
ja
nee
9.
Verwacht u binnen afzienbare tijd betrokken te raken bij een geschil over uw vermogen, zoals
een effectentransactie?
ja
nee
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
2
Wanneer u één of meer acceptatievoorwaarden met "ja" moet beantwoorden, verzoeken wij u hieronder een
toelichting te geven. Is onderstaande ruimte niet voldoende, dan ontvangen wij graag een aanvullende
schriftelijke toelichting.
U of een andere belanghebbende verklaart dat u akkoord gaat met de toepassing van de algemene
voorwaarden IAK Privé Pakket 12 en de specifieke voorwaarden IAK Rechtsbijstandverzekering RB12. Deze
kunt u raadplegen op www.iak.nl/voorwaarden of kosteloos opvragen via: [email protected]
Belangrijke informatie!
Dit aanvraagformulier dient als grondslag voor de verzekering. U bent verplicht de vragen in dit formulier
volledig en correct te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op
een bij het sluiten van de verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de
beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij IAK Verzekeringen B.V. / IAK
Volmacht B.V. bekend veronderstelt, moet u toch volledig en correct beantwoorden. Indien u niet volledig aan
uw mededelingsplicht voldoet, kan dit ertoe leiden dat het recht op verzekeringsdekking wordt beperkt of zelfs
vervalt. Indien u ons met opzet heeft misleid of wij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering
niet zouden hebben gesloten, hebben wij ook het recht de verzekering op te zeggen.
IAK hanteert de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. IAK gebruikt uw gegevens
voor het aangaan en uitvoeren van (de) verzekering(en) en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties,
met inbegrip van het voorkomen en bestrijden van fraude en activiteiten ter vergroting van ons
klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens
verzekeringsbedrijf’ van toepassing, zie www.verzekeraars.nl voor de volledige tekst. IAK kan uw
persoonsgegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en
fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing, zie stichtingcis.nl.
Onderteken dit aanvraagformulier en
stuur het terug naar:
IAK Verzekeringen B.V.
Postbus 90165, 5600 RT Eindhoven
Plaats
Datum
of scan het formulier in en mail naar:
[email protected]
/
/
Handtekening
verzekeringnemer
6. Doorlopende machtiging SEPA
Indien u uw premie wilt betalen via automatische incasso, dan verzoeken wij u deze doorlopende machtiging
SEPA te ondertekenen.
Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland
Incassant ID: NL49IAK556886160000
Door ondertekening van dit formulier geeft u, bij betaling via automatische incasso, toestemming:
aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
schrijven vanwege de betaling van uw verzekering;
aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van
IAK.
Plaats
Datum
/
/
Handtekening
verzekeringnemer
Samen voor een perfect verzekerde toekomst
PSP _AF_RB (01-2014)
Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken
na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
3

Download Report